AUA 2022 尿控及泌尿系结石相关研究进展报道（二）｜北京泌尿外科青年医师沙龙

编者按

    美国泌尿外科协会第117th年会于5月13日至16日在新奥尔良举行，该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一，是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的途径。北京泌尿外科青年医师沙龙对会议内容进行跟踪报道，根据不同疾病分成不同板块，专栏小组对尿控及泌尿系结石相关内容进行整理，报道如下。

作者：逄城、王萱、王栋、王祎明、杜震、魏德超、韩旭

接上

1.2 膀胱过度活动症

1.2.1 MP18-10：可充电微型神经电刺激仪在膀胱过度活动症受试者中的临床性能和安全性评估：全球上市后ELITE研究的 3 个月结果

    简介和目的：骶神经调节 (SNM) 是一种成熟的先进疗法，用于治疗膀胱过度活动症 (OAB)、非梗阻性尿潴留和大便失禁的症状，并得到长期随访研究的支持。

    ELITE研究是一项正在进行的全球性、前瞻性、上市后研究，以确认微型骶神经调节电刺激仪系统在所有指示条件下的临床性能和安全性。研究目的是报告来自OAB队列的 3 个月症状变化结果对比基线和安全数据。

    方法：在成功的治疗评估和神经刺激器植入后，具有OAB症状（每天大于或等于 8 次尿急/尿频发作和/或 3 天或更多次急迫性尿失禁发作）的合格受试者被纳入OAB队列。

    主要纳入标准：SNM候选人；18岁或以上；每天≥8次尿频/尿急发作和/或72小时内发生3次急迫性尿失禁发作。

    主要排除标准：原发性压力性尿失禁或混合性尿失禁，压力占主要原因部分；存在机械性尿路梗阻；神经系统疾病，如多发性硬化症、临床上显着的周围神经病或脊髓损伤。

    受试者在基线和3个月的随访中完成了排尿日记和问卷调查。通过收集可报告的不良事件 (AE) 来评估安全性。数据报告为平均值 ± 标准差或95%置信区间 (CI)。

    结果：OAB组包括68名患者，入组患者特征如表1所示。

表1

    3个月时症状变化：急迫性尿失禁受试者的漏尿次数/天 (n=62)；每天漏尿的平均变化为-4.0（95% CI：-4.7，-2.6）。图1a显示了基线和3个月的平均漏尿次数/天。尿急频繁发作受试者的排尿次数/天（n=52）。每天的平均空隙变化为-5.0（95% CI：-6.3，-2.7）。图1b显示了基线和 3 个月时/天的平均排尿次数。

图1a、图1b

    3个月生活质量改善：OAB-q与健康相关的生活质量较基线显著提高，平均提高 33±24 分（n=67，p<0.001）。82% 的受试者在 HRQL 评分中达到最小重要差异，变化为10分或更大。

    安全结果：入组受试者中设备、手术或治疗相关不良事件的发生率为 2.9% (2/68)，严重 AE为 1.5% (1/68)。没有未预料到的不良设备效应。

    结论：植入微型神经电刺激仪三个月后，OAB 症状的变化与之前的 SNM 报告一致。与之前报告的 SNM 发生率相比，不良事件的发生率是更少。这些数据证实了微型神经电刺激仪对 OAB 受试者的安全性和临床表现，并通过微型神经电刺激仪的数据增加了已有的SNM证据。

    述评：膀胱过度活动症作为临床上常见的一种泌尿外科疾病，目前的定义为：尿急，通常合并日渐排尿次数增多和夜间增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，同时排除感染和其他明显的病例改变。目前治疗方式主要包括：行为治疗、药物治疗、手术治疗及姑息治疗。针对难治性OAB来说SNM是公认的治疗方法。SNM是通过骶神经根进行电刺激来调节神经通路，从而治疗膀胱和/或肠道功能障碍。对于长期植入的患者，至少50%患者的急迫性尿失禁可以维持50%的改善，约15%的患者可以保持治愈效果。但需要给予患者进行两次有创操作，对患者来说需要永久性的内置入电极及脉冲刺激器，这就使得针对内置入物的体积，充电方式等有极高的要求，本文在对比了微型神经点刺激仪的安全性和有效性，得出了令人欣慰的结果，但时间较短，尚缺乏更长时间的研究数据。期待这种微型神经刺激器的更长时间的性能及安全性研究结果，以给予患者更持久疗效及创伤更小的体验。

1.3 间质性膀胱炎

1.3.1 MP18-06：脉冲电磁场 (PEMF) 疗法对减轻间质性膀胱炎盆腔疼痛和症状改善的疗效：一项初步研究

    目的：PEMF疗法可有效减轻某些慢性疼痛疾病的疼痛。本研究评估了PEMF治疗对非膀胱中心性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC/BPS)女性疼痛/症状管理的疗效。

    方法：确诊为IC/BPS、盆腔疼痛数字评定量表(NRS) 评分= 6分且麻醉下膀胱容量 (BC) > 400 ml的女性（18-80 岁）接受8分钟全身PEMF治疗，每天2次，持续4周。主要测量结果是NRS评分降低=2分。使用在第1周（基线）、第4周（结论）和第12周（8周随访）完成的O'Leary Sant 间质性膀胱炎症状和问题指数 (ICSI/ICPI)、疼痛和尿急/尿频 (PUF) 患者症状量表、女性泌尿生殖系统疼痛指数 (F-GUPI) 和简表-36 (SF-36)生活质量问卷来评估次要结果。在基线和4周时收集了7天的排尿日记。通过Wilcoxon符号秩检验评估治疗效果；p<0.05为显著。

    结果：在10名参与者中，8名完成了4周的治疗，7/8（87.5%）的参与者在4周后盆腔疼痛显著减轻（6.88至4.19，p=0.011）。ICSI、ICPI、PUF和GUPI症状评分、每日排尿次数和平均夜尿评分也显著下降（表 1、2，p<0.05）。患者的 SF-36 生活质量能量/疲劳、社会功能和疼痛评分也显著增加（P<0.05）。治疗后8周，积极作用有所减弱，但 3/7 患者 (42.9%) 的疼痛仍明显减轻 (p=0.047)。平均NRS、ICSI和PUF分数仍然显著降低（p<0.05），SF-36 能量/疲劳仍然显著升高，而情绪健康和一般健康得分（4 周时不变）与基线相比显著增加（p <0.05)。未报告任何不良事件。

    结论：这项概念验证干预试验发现，几乎所有患者的疼痛显著减轻，主观症状评分降低，生活质量评分提高。许多益处在治疗后持续了8周。需要随机、假对照试验进一步验证。

    述评：脉冲电磁场由美国著名矫形外科专家Bassett提出并成功地应用于临床治疗，其基本原理在于可变电磁场能诱发导体中的电压和电流。起初用来治疗不连性骨折和抑郁症。如今，PEMF疗法的使用范围正在逐渐扩大，大量研究证明，PEMF对人体细胞功能有积极作用，如改善细胞间液和血液循环，提升细胞能量水平，增加细胞氧气水平，促进受损细胞愈合等。Dylan Wolff等报告了一项初步研究，将脉冲电磁场 (PEMF) 疗法用于治疗间质性膀胱炎，结果显示87.5%的患者盆腔疼痛显著减轻，主观症状评分降低，生活质量评分提高。这项概念验证干预试验为间质性膀胱炎的治疗带来新的方向，需要更大样本量的随机对照试验进一步去验证。

2、泌尿系结石

2.1 MP14-03输尿管镜检查时，输尿管鞘的位置和大小是否影响肾内压力？一次性数字输尿管软镜测量肾内压

    引言：输尿管软镜检查中的肾内压（IRP）可能会导致败血症和术后疼痛增加。到目前为止，实时监测IRP一直很困难。具有实时IRP测量功能的输尿管软镜可能有用。一种具备压力传感功能的新型一次性输尿管软镜现已出现（*LithoVue Elite，波士顿科学公司）。

    目的：我们试图在猪模型中使用这种新型压力传感输尿管软镜来测量肾内压力。使用各种冲洗方法检测肾压力；测量不同大小及不同位置输尿管鞘（UAS）使用时肾内压力的差异，评估这种新型输尿管软镜检测肾内压力的准确性。

    方法：我们在活体麻醉猪模型中测试了灌注方法对IRP的影响（基线、80 cmH2O、150 mmHg和300 mmHg压力袋、自填充注射器（SAPs、BSC）和50 ml手动压力注射器）。

    结果：使用粗输尿管鞘时肾内压力最低（F12/14 和 F13/15）。我们试图确定能够导致肾内压力最低的输尿管鞘位置：肾盂内、UPJ下方或输尿管末端。放置输尿管鞘的最佳位置是肾盂，其次是输尿管末端。输尿管鞘位于UPJ正下方时产生的肾内压力最高。对于灌注方式，80cm H2O产生的肾内压力最低。最高压力来自于压力袋（150和300mmHg）和两种类型注射器。操作器械的放置会占据软镜通道，如200um激光光纤，可降低肾内压力。与肾盏相比，当输尿管软镜位于肾盂内时压力最低。

    结论：新型LithoVue Elite*一次性输尿管软镜在实验室和动物模型中可准确检测肾内压。重力灌注产生的压力最低，所有形式的加压灌注产生的压力较高。放置12/14或13/15的UAS可导致最低肾压。产生最低肾内压的输尿管鞘理想位置是肾盂，其次是输尿管远端，最高的位于UPJ下方。LithoVue Elite*输尿管软镜将为肾内压评估提供宝贵的工具。

    述评：随着技术发展，输尿管软镜在上尿路结石中的应用越来越广泛。但是术中肾内压力的控制仍然是临床中的难点。若术中能实时监测肾内压力，可以将压力警戒值及时反馈给手术医生，协助控制术中肾内压力及高压持续时间，从而降低败血症发生率及围手术期并发症发生率。以往临床上尝试的流体测压方法，容易受到碎石渣及絮状物的阻塞感染，且测压管无法同步放置于工作肾盏，容易导致压力反馈不及时不准确。而新型LithoVue Elite*一次性输尿管软镜的出现，有望解决这一难题。

2.2 MP14-18 机器人辅助电磁导航能提高初学者经皮肾镜取石术的成功率

    引言：泌尿系结石在全世界的发病率正在上升。经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗复杂结石和巨大肾结石的标准治疗。然而，获得最佳的肾集合系统穿刺通道是一项挑战，通常需要接受高级培训。建立肾穿刺通道的可行性和难易程度是PCNL技术推广的阻碍。在美国，大多数肾穿刺通道的建立由介入放射学（IR）辅助的。本研究的目的是与标准透视穿刺技术相比，确定一种新的机器人辅助电磁（EM）导航肾穿刺技术是否能提高泌尿外科初学者在尸体上行经皮肾穿刺的成功率。

    方法：要求10名初学者（定义为使用IR肾穿刺或经皮肾穿刺<24次/年，或在培训后肾穿刺<30次）使用Monar®平台(Auris Health, Inc., Redwood City, CA)提供的机器人辅助EM导航肾穿刺术（图2），以获得上极、中肾和下极肾穿刺通路（图3），在尸体模型中使用荧光透视检查，对比改良仰卧位与俯卧位进行相同任务的差异。比较穿刺次数、准确性（乳头/穹窿、漏斗，或丢失通道）和通道建立时间。此外，还调查了参与者的舒适度和信心（Likert量表1-5，5分为最佳分数）。使用配对t检验进行统计比较。

    结果：与透视引导相比，初学者使用机器人辅助EM导航获得经皮穿刺的总体成功率有所提高（100% vs. 70%），准确性更高（乳头状或穹窿状）（97%对37%）（图4）。机器人辅助EM引导减少了每个肾盏的平均穿刺尝试次数（1.47±0.59 vs.3.42±1.38，p<0.05），也减少了穿刺时间（8.10±2.69 min vs.15.58±7.63 min，p<0.05）。最后，与荧光透视引导相比，初学者在使用EM导航时表现出更大的轻松感[5（3-5）vs.  2.75（1-3）]和信心[5（3-5）vs.  2（1-4）]。

    结论：与标准透视技术相比，使用Monar®平台提供的机器人辅助EM进行经皮穿刺，改善了初学者的穿刺成功率、时间、准确性和信心。这些初步数据表明，这种新技术可以使泌尿科医生更容易获得PCNL通道，但需要在更大的群体中进行验证。

    述评：经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗复杂结石和巨大肾结石的标准治疗。然而，如何获得最佳的肾穿刺通道是阻碍其推广的重要因素。目前，临床上主要采用X线引导或超声引导进行穿刺，随着技术发展，逐渐出现可视经皮肾穿刺技术，但术者仍需要接受一定时间的培训才能进行实践。而现在出现的磁导航技术，尤其是机器人辅助电磁导航技术能显著降低经皮肾通道建立难度，缩短了手术学习曲线，能让初学者迅速掌握PCNL技术，改善了复杂结石和巨大肾结石的治疗，具有极大的临床意义。

图2：使用机器人辅助电磁导航系统的实验装置

图3：进入肾脏上极、中极和下极所需任务图示

图4：a) 使用标准或EM导航技术成功与未成功肾穿刺的比率，b） 肾穿刺准确位置分层。

2.3 MP 44-14 与标准通道的PNL相比，mini-PNL有助于当天出院，而不影响结果

    引言和目的：在微通道经皮肾镜取石术（mPNL）中，经皮肾通道扩张至小于24F 的大小，以减少潜在出血和术后并发症的发生。本研究的目的是比较大型医疗中心mPNL和标准PNL（sPNL）队列的临床特征和结果。

    方法：回顾2015-2021在一个大型医疗中心的所有接受PNL治疗患者在ReSKU数据库前瞻性收集的数据。所有PNL患者根据通道扩张大小分为两组，sPNL（>24F）和mPNL（<24F）。比较两个队列的人口统计学、临床特征和结果。单因素分析采用student t检验和卡方检验，多因素分析采用logistic回归分析。

    结果：共有212名具有完整手术和随访数据的患者被纳入分析，分别为150名（sPNL）和62名（mPNL）。两个队列的人口学数据、合并症和ASA评分具有可比性。两组大多数患者的结石负荷均大于2 cm（117[78%] vs 39[62.9%]，p=0.0673）。两组之间的手术体位和术后引流有显著差异，仰卧位和输尿管支架引流在mPNL队列中最常见（分别为85% vs 45.3%, p<0.001和41.9% vs 6%）。这两个队列中的大多数患者都在超声引导下实现了经皮穿刺，两组患者的穿刺位置没有差异。完全清除率具有可比性（119（79.3%）vs 48 (77.4%)，p=0.468）。mPNL队列的当天出院率较高（14（22.6%）vs 6（4.0%）（p<0.001））。两组在术后并发症和围手术期不良事件方面没有差异。在多变量分析中，两组术后仅使用输尿管支架引流是1天内出院的有利因素（或0.15（0.03-0.64）p=0.01）。

    结论：Mini-PNL与标准PNL在处理大型肾结石方面具有可比性，结石清除率和手术结果具有可比性，门诊手术情况更为良好。在这两组患者中，术后仅使用输尿管支架引流似乎是更快出院的有利因素。

    述评：经皮肾取石术是微创手术，其具有创伤小、恢复快、出血少等特点，已逐渐替代开腹手术成为上尿路结石的主要术式。但随着微创理念的推广，临床对于经皮肾取石术提出更高的要求，认为其标准通道过大，使得术中出血量相应增加，肾造瘘口较大，会增加术后并发症风险，且对于肾盏狭窄患者而言，该手术取石难度较大。本文中，mini-PNL清石率与标准通道PNL无明显差异，但住院时间更短，更有利于门诊手术，具有明显优势。随着微创技术的发展，经皮肾通道越来越细，创伤越来越小，如超微通道经皮肾镜（supermini PCNL,SMP）的出现，显著减少了患者术中出血量及围手术期并发症发生率，术后疼痛评分低。此外，SMP碎石范围广，可达肾盂和大部分肾盏，且负压吸引下，碎石清除速度快，并减少取石钳和网篮使用，但SMP术中操作较为精细，术中需将结石击碎成直径较小的碎片，故手术耗时较标准通道手术长。总而言之，复杂上尿路结石往往很难通过采用单一手段获得治愈，因此，根据术者手术经验及患者偏好，合理搭配手术方法，对患者制定个体化治疗方案，才能更好的改善患者的预后。

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛