AUA 2022 尿路上皮癌相关研究进展报道｜北京泌尿外科青年医师沙龙

编者按

    美国泌尿外科协会第117th年会于5月13日至16日在新奥尔良举行，该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一，是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的途径。北京泌尿外科青年医师沙龙对会议内容进行跟踪报道，根据不同疾病分成不同板块，专栏小组对尿路上皮癌相关内容进行整理，包括非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌、上尿路尿路上皮癌和基础研究四部分，现报道如下。

作者：张洪宪、毕海、高宇、吕香君、吴沛珊、朱一辰、佟昕、黄庆波

研究进展

1、非肌层浸润性膀胱癌

1.1 非肌层浸润性膀胱癌膀胱内卡介苗治疗后继发上尿路癌危险因素：来自日本多家医院

    引言：尿路上皮癌患者经历频繁的多部位复发。膀胱内卡介苗治疗后继发上尿路尿路上皮癌罕见，其发病率、临床影响和危险因素尚未完全了解。

    目的：本研究旨在阐明膀胱内卡介苗治疗后上尿路尿路上皮癌的临床影响。

    方法：这项回顾性队列研究使用了2017年12月至2020年1月期间从日本多家医院收集的数据。共有3226名诊断为非肌层浸润性膀胱癌并接受膀胱内卡介苗治疗的患者入选。评估上尿路尿路上皮癌对膀胱内无复发生存期、肿瘤特异性生存期和总生存率的影响。卡介苗后上尿路尿路上皮癌复发的预测因子通过多变量逻辑回归分析进行评估。

    结果：3226名接受卡介苗治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中，共有2873名患者的数据可分析，其中175名患者（占16.1%）在卡介苗初始治疗后随访中被诊断为上尿路尿路上皮癌。

    发生上尿路尿路上皮癌患者预后低于未发生上尿路尿路上皮癌患者：无复发生存期70.5月对比147.3月，p＜0.001；肿瘤特异性生存期168.3月对比227.4月，p＜0.001；总体生存率156.0月对比189.6月，p=0.019。

图：发生上尿路尿路上皮癌患者与未发生上尿路尿路上皮癌患者生存分析

表：通过逻辑回归多变量分析阐明继发上尿路尿路上皮癌的危险因素

    结论：接受卡介苗初始治疗后的非肌层浸润性膀胱癌患者，若继发上尿路尿路上皮癌则生存预后更差，卡介苗治疗后膀胱内复发、首次诊断时多发膀胱肿瘤是继发上尿路尿路上皮癌的危险因素。

1.2 预先膀胱内卡介苗治疗对转移性尿路上皮癌患者帕博利珠单抗治疗疗效的影响

    引言：程序性细胞死亡1 (PD-1)抑制剂帕博利珠单抗已被证明对尿路上皮癌有临床疗效。卡介苗耐药的非肌层浸润性膀胱癌细胞中已被证明存在PD-1配体1 (PD-L1)高表达。对于高表达PD-L1的转移性尿路上皮癌患者，PD-L1/PD-1靶向治疗可使其获得更长的生存期。但目前尚不清楚预先膀胱内卡介苗治疗对转移性尿路上皮癌患者帕博利珠单抗治疗疗效的影响。

    假设：我们假设，预先膀胱内卡介苗治疗刺激PD-L1表达，可能增强帕博利珠单抗在转移性尿路上皮癌患者中的抗肿瘤反应。

    方法：在日本泌尿肿瘤学小组的框架下，我们对755例接受帕博利珠单抗的化疗耐药转移性尿路上皮癌患者的临床病理资料进行了回顾性研究。利用倾向评分匹配方法，分析在帕博利珠单抗治疗前应用卡介苗患者的最佳整体反应和整体存活率。使用包含四个协变量（原发部位、转移部位、治疗前血红蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值）的逻辑回归模型来估计倾向评分。

    结果：1. 倾向评分匹配后客观反应率和疾病控制率无显著差异。

    2. 总体生存率的KM曲线：两组间无差异。

    结论：本研究利用倾向评分匹配方法分析了大规模的真实数据，发现预先膀胱内卡介苗治疗并不影响化疗难治性转移性尿路上皮癌帕博利珠单抗治疗的疗效。这些结果表明非肌层浸润性膀胱癌治疗史包括膀胱内卡介苗治疗，不是独立的预后因素。

1.3 探索一种新的协同膀胱内肿瘤病毒疗法治疗非肌层浸润性膀胱癌

    引言：非肌层浸润性膀胱癌可以通过内镜下膀胱肿瘤切除和膀胱内灌注卡介苗或化疗的方法治疗。卡介苗仍然是高危非肌层浸润性膀胱癌患者的一线的膀胱内治疗，但有高达50%的患者卡介苗治疗失败。在随访的5年内，有20~30%的患者发展为浸润性膀胱癌。基于KEYNOTE-057的研究结果，对于卡介苗难治性患者，抗PD-1（程序性细胞死亡蛋白1）免疫检查点抑制剂已被FDA批准作为二线治疗方法。我们小组之前发表的工作已经证明了在非肌层浸润性膀胱癌患者中膀胱内应用抗PD-1治疗的有效性和总体生存率的类似改善。呼肠孤病毒是一种双链RNA病毒和良性的人类病原体。溶瘤病毒能够优先感染和杀死癌细胞，在膀胱癌和其他实体瘤中表现出临床前疗效。其机制包括：树突状细胞产生促炎细胞因子，增加肿瘤中CD8+T细胞和NK细胞。大量临床试验表明，呼肠孤病毒和其他溶瘤病毒通过肿瘤内和全身途径都是安全的，并能减小肿瘤大小和促进坏死。

    假设：膀胱内灌注抗PD-1抑制剂和溶瘤呼肠孤病毒将显示出比任何单一治疗更大的协同作用，从而增加患者存活率。

    方法：使用的MBT2细胞是由致癌物C3H处理的小鼠尿路上皮癌细胞，经尿道膀胱内移植可在野生型C3H小鼠体内作为原位模型生长，摄取率接近100%。该实验表明，肿瘤的稳健性取决于植入细胞的数量和植入孵育时间（首选>1小时）。肿瘤在2-4周内扩大形成可触及的膀胱内肿瘤。小鼠形成肌层浸润性肿瘤后发生腹膜转移并在2个月内死亡。植入后1-2周进行治疗效果测试。4组每组10只小鼠在植入第14天并确认可触及肿瘤后接受以下治疗：对照；抗PD-1抗体；呼肠孤病毒；抗PD-1抗体+呼肠孤病毒；主要结果是通过Kaplan-Meier法测定总生存期。

    结果：植入肿瘤后进行治疗的小鼠共有40只。所有未接受治疗的10只小鼠均死亡，中位生存期为41天。接受治疗的其他组小鼠中位生存期超出测定范围。经呼肠孤病毒、抗PD-1抗体和联合治疗的小鼠生存期较对照组长。抗PD-1抗体治疗和呼肠孤病毒治疗在生存期上无显著差别。

    结论：用溶瘤呼肠孤病毒和抗PD-1抗体的新型组合进行膀胱内治疗是可行且有效的。溶瘤呼肠孤病毒和膀胱内PD-1抗体联合治疗显示出比单独呼肠孤病毒或正常对照组更高的存活率。在我们工作的基础上，证明膀胱内抗PD-1抗体在预防肿瘤进展方面是有效的，并且联合治疗可能提供新的治疗机会。流式细胞术、质量细胞术和基因敲除实验的结果将增加他们对这种联合治疗的免疫学理解，并为将来的实验设计提供信息。

图：不同膀胱内联合治疗后的MBT2膀胱癌模型小鼠生存率

2、肌层浸润性膀胱癌

2.1 原发性和继发性肌层浸润性膀胱癌在新辅助化疗联合根治性膀胱切除术治疗后的病理和生存结果比较

    导言：根治性膀胱切除术（RC）联合以顺铂为基础的新辅助化疗（NAC）是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗的金标准。但在目前NAC相关研究的报告中，原发性MIBC（pMIBC）与继发性MIBC（sMIBC）患者的肿瘤学结果和顺铂敏感性数据相互矛盾。因此我们的研究目的是确定在接受NAC治疗后再进行RC的pMIBC和sMIBC患者是否表现出不同的病理和生存结果。

    方法：对单中心333 名接受NAC（>3 个周期）+ RC治疗的cT2-T4/N0 MIBC 患者进行回顾性研究，其中包括285名pMIBC患者，48名sMIBC患者。pMIBC定义：分期≥cT2的初次或再次行TURBT的MIBC患者（无NMIBC或BCG既往史）。sMIBC定义：高危NMIBC进行至少一周期BCG治疗后进展为MIBC的患者。

    结果：当患者同时接受NAC+RC治疗时，pMIBC与sMIBC在病理降级<pT2或CR没有区别，在RFS、CSS、OS率方面也没有差异。此外，在接受NAC+RC治疗时，sMIBC不是降期或生存结局的负面预测因素。

    结论：我们观察到pMIBC和sMIBC在病理反应和RFS、CSS、OS率上没有差异。能够耐受顺铂治疗的pMIBC和sMIBC患者应给予NAC+RC治疗。

    评述：新辅助治疗联合膀胱根治性切除术是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式，但对于原发性和继发性MIBC患者的新辅助治疗方案选择以及新辅助治疗的有效性一直存在不同的观点。本研究对单中心333名患者的病理分期、CR、RFS、CSS、OS进行了比较，pMIBC和sMIBC患者之间并未发现明显差异，证明sMIBC患者也可以通过NAC联合RC治疗获益。这一结果为MIBC治疗方案的一致性选择提供了理论依据。

2.2 2005-2022年机器人辅助根治性膀胱切除术后并发症分析：来自国际机器人膀胱切除术联盟的结果

    导言：应用多机构国际机器人膀胱切除术联盟(IRCC)数据库来确定机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC)后并发症的趋势。

    方法：对IRCC数据库中来自14个国家26个机构的数据进行回顾性研究，其中包括2976名患者。术后并发症分为总体并发症和高级别并发症（≥Clavien Dindo 3），并根据类型进行进一步分类。使用Cochran-Armitage趋势检验来描述并发症随时间的变化。

    结果：70%的患者出现了术后并发症，51%出现在30天内，19%出现在30-90天之间，30%出现在90天之后，28%的患者出现高级别并发症。胃肠道并发症(14% - 22%)和神经系统并发症(1%-5%)呈上升趋势，而血栓栓塞(5%-3%)和伤口相关并发症(13% - 6%)呈下降趋势。

    结论：尽管胃肠道和神经系统的并发症增加，而伤口和血栓栓塞的并发症减少，但RARC术后的并发症发生率在15年内保持稳定。

    评述：膀胱根治性切除术是肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式，随着手术技术的不断进步，虽然患者术后生存率得到显著提高，但术后并发症仍不容忽视。本研究对IRCC数据库的数据进行了回顾性研究，结果提示RARC术后的并发症发生率保持稳定。并发症的类型发生变化，由切口和血栓相关并发症转为胃肠道和神经系统相关并发症，这一结果可能与手术技术的进步以及术后尿流改道方式改变相关。此研究结果也提示RARC术者，在为患者完整切除肿瘤的同时，也需对尿流改道后肠道重建和功能恢复加以重视。

2.3 膀胱癌的新辅助化疗与辅助化疗的比较：一项全国性的队列研究

    导言：新辅助化疗(NAC)可以提高总体生存率(5年生存率为5-8%)，并且在许多指南中被推荐用于肌层浸润性膀胱癌。尽管有大量的证据，但NAC在现实世界中并没有被广泛使用。我们探索NAC和辅助化疗(AC)的使用趋势，并与全国人口数据中的总体存活率进行比较。

    方法：我们收集了国家健康保险服务数据库中2004-2016年间因膀胱癌行根治性膀胱切除术的患者数据，排除了2年内确诊其他肿瘤、同时进行新辅助化疗和辅助化疗、以及信息错误的数据。我们对总体治疗趋势进行了评估，NAC组和AC组通过倾向性评分进行匹配，并进行Cox比例风险分析和Kaplan-Meier分析。

    结果：在6134例患者中，单纯RCX组4366例(71.2%)，AC组1379例(22.5%)，NAC组389例(6.3%)。最近几年，NAC患者的比例上升到了10%左右。NAC组患者粒细胞集落刺激因子(GCSF)使用率(19.0%)明显低于AC组(33.2%，P<0.001)。NAC组患者GCSF使用量低于AC组(1.9±1.9vs2.5±2.6，P=0.027)。在倾向评分匹配后，NAC的总体生存(OS)显著好于AC组(p=0.004)。在多因素分析中，NAC与较好的OS相关(风险比0.77，95%可信区间0.65-0.92，p=0.003)。

    结论：虽然近年来NAC使用有所增加，但NAC所占比例仍然较低。在全国队列中，NAC患者的GCSF使用量比AC患者低，OS比AC患者好。NAC的推广可以给RC患者带来一定益处。

    评述：肌层浸润性膀胱癌患者行膀胱根治性切除术后仍有近50%的患者进展为转移性膀胱癌，单纯手术治疗并不能获得理想的治疗效果。目前指南推荐T2-4a，CT2-4a，N0M0(Ⅱ期或ⅢA期)的患者可采用以顺铂为基础的联合新辅助化疗，但在实际临床实践过程中有中心并未严格按照指南进行诊疗。本研究以真实世界的数据为研究基础，将患者分为NAC组和AC组进行对比，证明接受新辅助治疗的患者比接受辅助治疗的患者总生存率更高，并且GCSF的使用率和使用率更低。这一结果提示对接受膀胱根治性切除术的MIBC患者，术前新辅助化疗有更多的获益，这也为推广新辅助化疗提供了理论基础。

3、上尿路上皮癌

3.1 新辅助化疗在上尿路上皮癌根治性肾输尿管切除术病理降期中的作用

    引言：新辅助化疗（NAC）在肌层浸润性膀胱癌中最为明显，其主要作用之一是肿瘤的病理分期降低，改善肿瘤控制。考虑到根治性肾输尿管切除术（RNU）后肾功能受损，这可能会降低后续辅助化疗方案的耐受性，NAC可能通过病理学分期的缩短提供临床益处。我们假设RNU中添加NAC与病理学分期下降的可能性更高相关。

    方法：患者从美国、欧洲和亚洲17家机构组成的国际队列中选择（上尿路上皮癌机器人手术研究，ROBUUST），于2006-2019年接受UTUC的RNU治疗。其中，576人有完整的数据，分为50名接受新辅助化疗的患者和526名未接受新辅助化疗的患者。单变量和多变量logistic回归调整到可用的协变量，并测试NAC状态与以下两个终点之间的关系：1）病理降期（pDS）：病理肿瘤期（pT）比NAC前临床期（cT）至少低1期；2） 完全降期，定义为最终病理检查时原发肿瘤和伴发淋巴结（pT0N0）均无UTUC。

    结果：平均年龄为72（±10）岁。大多数患者为男性（60%），白人（64%），患有cT1疾病（59%）。与未接受NAC的患者相比，接受NAC的患者白人患病率较低（64%比58%，p<0.001），cT2疾病患病率较低（28%比32%，p=0.002）。此外，与非NAC患者相比，NAC患者具有更高的降期率（10%比4.9%，p=0.1）和完全降期率（4%比0.7%，p=0.03）。在多变量分析中也观察到类似的结果。

    结论：我们在一个多机构系列中的研究结果表明，RNU前NAC增加了终末病理学分期下降（尽管无统计学意义）和完全分期下降（pT0N0）的可能性。虽然这些发现应该在回顾性研究的框架内进行解释，但结果令人鼓舞，并表明NAC可以改善癌症控制结果。

3.2 与根治性肾输尿管切除术相比，输尿管节段切除术与局限性上尿路尿路上皮癌的低生存率相关吗

    引言：在治疗输尿管上尿路上皮癌（UTUC）时，分段输尿管切除术（SU）是根治性肾输尿管切除术（RNU）的一种创伤较小的替代方法。SU通常可以保护肾功能，但其代价是癌症控制的强度较低。我们的目的是评估SU与RNU相比是否与较差的生存率相关。

    方法：利用国家癌症数据库（NCDB），我们确定了2004-2015年间诊断为局限性输尿管UTUC的患者。我们使用倾向评分重叠加权（PSOW）多变量生存模型来比较SU和RNU后的生存率。生成PSOW调整后的Kaplan-Meier曲线，我们对总生存率进行非劣效性检验，将劣效性的先验上界设定为1.1的风险比（HR），单侧α为0.05。

    结果：确定了13061名接受SU或RNU治疗的输尿管UTUC患者。其中9016例行RNU，4045例行SU。与接受SU可能性降低相关的因素有女性（OR，0.81；P<0.001）、晚期临床T期（cT4:OR，0.51；P=0.015）和高级别肿瘤（OR，0.76；P<0.001）。年龄大于79岁与接受SU的可能性增加相关（OR，1.18；P=0.047）。SU和RNU之间的OS无统计学显著差异（HR，0.98；95%CI，0.93–1.04；P=0.538）。在PSOW校正的Cox回归分析中，SU并不低于RNU（非劣效性P<0.001）。回顾性设计是研究的主要限制。

    结论：在输尿管UTUC患者的加权队列中，与RNU相比，SU与较低的生存率无关。泌尿科医生应继续在适当选择的患者中使用SU。

4、基础研究

4.1 膀胱肿瘤的微生物组学可能增强了BCG对非肌层浸润膀胱癌的治疗效果

    导言：尽管已证明BCG对预防非肌层浸润性膀胱癌复发有效，但目前仍不清楚哪些患者会有效。一个潜在的决定因素可能是尿液的微生物群，它们与宿主免疫系统密切相关并与泌尿生殖系统疾病有关。我们试图研究膀胱癌患者中BCG有效和无效者的共生微生物，并了解对BCG敏感的患者共生微生物相互作用的可能机制。

    方法：在卡介苗膀胱灌注治疗膀胱癌之前，对福尔马林固定的膀胱肿瘤组织进行16S二代测序（NGS）和鸟枪宏基因组学研究。为了进一步确定不同微生物对BCG在肿瘤细胞中内化的影响，将GFP标记的卡介苗与尿路上皮癌（UCC）细胞系和筛选候选微生物共同培养。BCG有效的标准是灌注后2年内膀胱肿瘤未复发。

    结果：47名患者（23名有效者，24名无效者）被纳入分析。通过NGS（p=0.042）和鸟枪宏基因组学（p=0.047）分别检测，两组患者肿瘤的总体微生物组组成存在显著差异。BCG有效组富含乳酸杆菌，无效组富含棒状杆菌。两组在物种丰富度上无显著差异（p=0.053）。将UCC细胞系与乳杆菌共培养时，BCG-GFP的内化显著高于对照组（17% vs 10.7%, p=0.0001）。

    结论：BCG治疗有效和无效者的尿液微生物组存在显著的差异。乳酸杆菌与肿瘤细胞的卡介苗内化显著增加相关。这些发现表明，膀胱肿瘤微生物群与BCG的治疗效果相关，可能直接增强卡介苗反应，为优化膀胱癌保膀胱治疗的研究开辟了新的领域。

    评述：BCG膀胱灌注治疗一直是高危非肌层浸润膀胱癌治疗的一线选择，但是既往的研究一直不清楚哪些患者可能对BCG有效。本研究利用了最新关于微生物组学的研究手段，对于BCG应答者和无应答者的膀胱组织样本进行了16S二代测序（NGS）和鸟枪宏基因组学检测，确实发现二者之间在局部微生物种群分布上存在差异，同时研究组将筛选出来可能增强BCG疗效的乳酸杆菌的具体作用进行了验证，发现入乳酸杆菌可以增强BCG在尿路上皮癌的内化作用，从而提高疗效。这就为进一步筛选适合进行BCG灌注的患者，甚至进行局部微生物种群调控来增强BCG疗效提供了一种新的思路。

4.2 利用血浆内细胞外囊泡蛋白生物标志物检测早期膀胱癌

    导言：膀胱癌的早期筛查可以有效改善患者预后。尿蛋白生物标记物已显示出一些前景，但检测的敏感性受到标本浓度的较大影响。在这项研究中，我们探索了利用外周血中细胞外囊泡（EV）检测I期和II期膀胱癌的潜力。我们利用交流电动（ACE）平台从血浆中纯化EV，并且使用基于多标记EV蛋白的方法来区分I期和II期膀胱癌患者和健康人群。

    方法：血浆样品取自biorepository。我们使用ACE微电极阵列分离I期和II期膀胱癌患者（58例）和对照组（387例）的血浆EV，并使用54种癌症相关蛋白的多重蛋白免疫分析对EV蛋白进行定量。并使用相应的数据分析方法来评估生物标志物的敏感性。

    结果：我们发现，循环血浆EV内携带的蛋白质生物标记物的相对浓度在膀胱癌病例和对照组有很大差异，同时也可以区分I期和II期膀胱癌。基于EV蛋白的分类器的总曲线下面积（AUC）为0.964（95%CI:0.947–0.981），在99.2%的特异性（95%CI:97.8–99.7%）下的灵敏度为56.9%（95%CI:44.1%-68.8%）。在较低的95.6%特异性（95%CI:93.1%~97.2%）下，敏感性为72.4%（95%CI:59.8%~82.3%）。

    结论：EV相关血浆蛋白检测使得通过血液标志物早期发现I期和II期膀胱癌成为可能。因为治疗更简单，不需要膀胱切除。本研究表明，最初研究的54个生物标记物的结果令人鼓舞。后期的工作包括加入加入额外的生物标记物等来提高检测方法的效能，并且增加其他类型癌症的分析，以实现泛癌症早期检测。

    评述：膀胱癌一直缺乏有效的肿瘤标志物，这使得无论是早癌筛查还是术后随访都依赖膀胱镜等有创性检查。既往对于尿液中肿瘤标志物的尝试由于目标蛋白的浓度不够，检测的敏感度不高。本项研究把检测对象放在了外周血浆的细胞外囊泡中。由于细胞外囊泡内携带的蛋白浓度较高，同时可以通过技术手段将其富集分离，这就使得对EV中蛋白种类的检测稳定性大大提高。本研究发现在不同分期膀胱癌以及健康对照人群中，EV内肿瘤标志蛋白的水平存在显著性差异，这就使得利用本检测手段可以有效的区分健康或者早、中期膀胱癌患者，从而使其有较大潜力成为一种新的膀胱癌筛查的无创技术手段。

4.3 添加PD-L1抑制剂可以通过刺激CD8+T细胞扩增从而增强BCG和BCG-STING在同源尿路上皮癌移植小鼠模型MB49中的抗肿瘤效果

    导言：BCG可以诱导膀胱癌细胞中PD-L1表达，从而降低肿瘤微环境（TME）中的抗肿瘤T细胞反应。本研究的目的是比较抗PD-L1抗体与野生型卡介苗（BCG-WT）和我们先前报道的重组BCG过度表达STING激动剂c-di-AMP（BCG-STING）联合应用于小鼠MB49模型的疗效。

    方法：将模型小鼠随机分为6组：1、对照组（同型抗体250毫克/只，每3天4次）；2、肿瘤内注射BCG-WT（Tice，5 x 106 CFU，每3天4次）；3、肿瘤内注射BCG-STING（Tice，5 x 106 CFU，每3天4次）；4、腹腔注射抗PD-L1抗体（250毫克/只，每3天4次）；5、肿瘤内注射WT-BCG联合腹腔内注射抗PD-L1抗体；6、肿瘤内注射BCG-STING联合腹腔内注射抗PD-L1抗体。终点测量包括肿瘤体积、坏死百分比的组织病理学分析和肿瘤浸润淋巴细胞的流式细胞术分析。在给药WT-BCG和BCG-STING后，对MB49肿瘤细胞进行批量RNA测序。在R studio、FlowJo和Graphpad中进行数据分析，并进行方差分析显著性检验。

    结果：添加抗PD-L1抗体可提高BCG-WT和BCG-STING的抗肿瘤效果，但单独使用抗PD-L1的效果不如单独使用任何一种BCG菌株。BCG-STING与抗PD-L1抗体联合应用显示出最大的抗肿瘤反应，肿瘤体积最小，坏死率最高（P<0.0001）。BCG-STING导致模型肿瘤中浸润性CD4+和CD8+T细胞的募集增加。然而，单独使用抗PD-L1抗体或与两种BCG联合使用都可显著增加效应细胞（IFN-g+或IFN-g+PD-1+CD8+T细胞）的招募，但单独使用两种BCG都无法产生类似效果。Bulk RNA seq显示肿瘤发生了显著的细胞重编程，因为BCG-STING比BCG-WT可以更显著的诱导I型IFN（IFN-a）、II型INF（IFN-g）和TNF-a标志性基因的上调。

    结论：联合抗PD-L1的治疗可以通过在肿瘤内诱导效应CD8+T细胞的更强募集提高BCG-WT或BCG-STING的抗肿瘤效果，而单独使用BCG-STING比BCG-WT能更强地激活抗肿瘤炎症反应。这些发现提示临床前模型中详细研究BCG耐药机制的重要性，并且为改善BCG耐药以及提高尿路上皮癌治疗效果提供了新的方法。

    评述：虽然BCG在非肌层浸润膀胱癌中的治疗作用一直无可替代，但是如何降低BCG的耐药提高疗效一直是困扰膀胱癌治疗的难题。本研究组织之前的研究是通过基因重组的技术，对BCG进行改造以提高局部抗肿瘤效果，但是无论是重组BCG还是野生BCG都会诱发膀胱肿瘤上调PD-L1的表达，从而逃避免疫应答。这就给目前大热的免疫治疗提供了可以发挥作用的分子机制基础。本研究主要探讨了抗PD-L1抗体与BCG联合治疗对于膀胱癌的治疗的效果。研究发现联合用药的抗肿瘤效果明显增强，抗PD-L1抗体可以显著增加肿瘤内效应T细胞的富集，从而 改善治疗效果，降低BCG耐药的发生。研究使用了同源尿路上皮癌移植小鼠模型进行研究，也使得小鼠对于肿瘤的免疫应答反应更接近正常机体，保证了研究的可靠度。这一结果为临床改善BCG疗效提供了一种新的思路。

4.4 尿液外泌体中的阿尔法-2-巨球蛋白是诊断人膀胱癌的一种新的蛋白标志物

    目的：尿液外泌体(uEVs)被认为是膀胱癌(BC)的潜在生物标志物。然而，与uEVs的有效分离和分析相关的挑战使uEVs相关蛋白生物标志物的临床检测复杂化。在此，我们试图识别新的uEVs衍生来作为BC诊断性生物标志物。

    方法：我们采集2018年7月至2020年10月采集尿液样本。1)为了确定最佳的uEVs分离方法，我们比较了三种不同的方法(差异离心，ExoLutE®，ExoDisc)。2)通过使用抗体阵列对BC患者术前和术后获得的uEVs进行比较分析，选择了候选的uEVs生物标志物。3)此外，从83例患者(23例对照组和60例BC患者)中分离的uEVs的酶联免疫吸附试验验证了uEVs生物标志物的临床意义。

    结果：我们发现，ExoDisc（离心式微流体切向流过滤装置）是一种明显比其他方法更有效的分离方法。通过ExoDisc对BC患者术前和术后的uEVs进行分析，其中三种蛋白，即钙粘蛋白-13、聚类蛋白和阿尔法-2-巨球蛋白(A2M)被确定为潜在的uEVs生物标志物，而A2M的差异最为显著。在验证研究中，BC患者uEVs中A2M的表达明显高于对照组，具有良好的诊断性能。uEVs中A2M的表达在高级别BC中的表达明显高于低级别B，而在整个尿液样本中没有显著差异。uEVs中A2M表达的临界值为0.035（最高约登指数），可以有效区分BC患者与对照组，敏感性为93.3%，特异性为34.8%。

    结论：我们证明了A2M作为一种新的uEVs生物标志物，有可能应用于BC的诊断。

    评述：膀胱癌的早期无创诊断是当前泌尿外科一个难题。由于尿液细胞学的低敏感性，当前研究者发掘了很多生物学标记物，比方说NMP22，FGFR3。但是在临床实践或指南中，这些标记物均未被接受用于诊断或随访，原因在于灵敏度和特异度达不到临床要求。当前试验中发现尿液外泌体中的阿尔法-2-巨球蛋白可以作为潜在的膀胱癌生物学标记物，其敏感性为93.3%，特异性为34.8%。这也意味着此标记物有可能在临床中用来辅助进行膀胱癌的诊断及排除膀胱癌的诊断。对于明确膀胱癌的诊断有一定的指导意义。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛