病例分享：维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗用于尿路上皮癌治疗

胡海龙 教授

医学博士，主任医师，博士生导师，天津医科大学第二医院泌尿外科A病区区长，尿路上皮癌亚专业组PI。

中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员，中国中西医结合泌尿外科分会青年学组副主任委员，天津市泌尿外科研究所基因工程实验室副主任。

主持并参与国家级，省部级，局级课题10项。

病史简介

基本情况：男性，58岁，间断肉眼血尿2年，伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，夜尿10次左右，外院行盆腔核磁检查提示：膀胱三角区占位性病变，考虑膀胱肿瘤复发，侵及前列腺及直肠前壁，左侧腹股沟多发增大淋巴结，考虑转移。

既往史：1）2016年，因“无痛性肉眼血尿” 外院行“经尿道膀胱肿瘤切除术”，术后病理示高级别尿路上皮癌，术后予吉西他滨膀胱灌注；

2）2019年，膀胱肿瘤复发，外院行“开放膀胱肿瘤切除术” ，术后行GC方案辅助化疗（不能耐受化疗相关副作用停止治疗），未规律复查。

查体：右侧腹股沟区未及异常，左侧腹股沟区可及一直径约2cm肿物，与周围组织界限欠清，活动度不良。肛诊示前列腺II度增大，质硬，可触及结节，中央沟消失，肛门括约肌肌张力正常，指套未染血。

外院核磁检查结果（ 2021-11-09 ）

膀胱体积小，前壁稍增厚，膀胱三角区可见团块状软等T1等偏低T2信号，DWI呈高信号，ADC低信号，大小约2.5×6.0cm，病灶突破膀胱壁外膜向下侵犯前列腺及直肠前壁。前列腺体积缩小，T2序列信号减低，双侧精囊腺未见显示。左侧腹股沟区可见多发增大淋巴结影，大者约2.0×1.3cm。

诊疗经过（2021-11-16）

完善18F-FDG PET/CT检查示：1、膀胱术后；膀胱壁局限性FDG代谢增高，考虑肿瘤灶，建议内窥镜检查；2、前列腺FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤；3、尿道结节，FDG代谢增高，考虑转移瘤；4、肝内多发稍低密度灶，FDG代谢增高，考虑转移瘤；5、腹膜后、盆腔、左腹股沟淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移瘤。

术前诊断：1、膀胱恶性肿瘤2、膀胱肿瘤术后3、淋巴结转移？4、前列腺继发恶性肿瘤？5、直肠继发恶性肿瘤? 5、前列腺增生。cT4N2M1

诊疗经过（2021-11-19）

●2021-11-19全麻下行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切，术中发现球部尿道及前列腺部尿道广泛菜花样肿物，尿道连续性中断，膀胱镜无法顺利进入膀胱，术中按压患者耻骨上膀胱区，充盈明显，尿管无法置入，尿液无法经尿道排出，被迫行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术中抓取尿道部肿瘤组织。

●术后病理回报：尿道前列腺部肿物高级别浸润性尿路上皮癌，侵及平滑肌。

●免疫组化结果：CK7（+），CK20（+），P53（约10%+），Ki67（约50%+）GATA3（+）, Her-2（3+），

●手术治疗（患者局部晚期+远处肝转移-丧失手术机会）

●化疗（患者既往接受过GC方案的辅助化疗，因其无法耐受化疗相关不良反应，拒绝化疗）

●免疫治疗（PD-1或PD-L1单抗？）或靶向治疗（ADC类药物）或靶向治疗+免疫治疗

RC48-C014：爱地希®联合免疫治疗一线用于mUC

●RC48-C014研究为一项Ib/II期，开放标签，研究者发起的临床试验

●研究目的：评估RC48联合免疫治疗（JS001）治疗局部晚期或转移性UC患者的疗效和安全性

一种HER2靶向抗体药物联合抗PD -(L)1治疗消除hPD-1转基因小鼠模型中的hHER2 +肿瘤并有助于免疫记忆的形成

●2021年10月16日，施普林格自然旗下《乳腺癌研究与治疗》在线发表同济大学生命科学与技术学院顾华、房健民等学者的研究报告，首次探讨了维迪西妥单抗联合免疫检查点抑制剂对HER2阳性乳腺癌的治疗效果。

诊疗方案

●2021-12-10：第一次维迪西妥单抗120mg+替雷利珠单抗200mg

●2022-01-06：第二次维迪西妥单抗120mg+替雷利珠单抗200mg

●2022-02-07：第三次维迪西妥单抗120mg+替雷利珠单抗200mg

●2022-02-28：第四次维迪西妥单抗120mg+替雷利珠单抗200mg

●治疗期间未诉特殊不适，无不良事件发生

疗效评估

●再次行18F-FDG PET/CT检查示：

●1、膀胱充盈欠佳，膀胱壁略增厚，PET显像及延时显像均未见异常放射性浓聚，呈治疗后改变，观察；

●2、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发小结节，PET显像未见明显放射性浓聚，提示病灶处于低代谢或抑制状态；

●3、“肝转移癌”治疗后，肝内密度不均匀，伴多发稍低密度影，PET显像未见明显放射性浓聚，提示病灶处于低代谢或抑制状态；

●4、余全身PET代谢显像及CT显像未见明显恶性征象。经RECIST 1.1及irRECIST标准评估为CR。

专家点评

●转移性膀胱尿路上皮癌（mUC）的5年生存率仅5%左右，预后较差，尤其是化疗失败或化疗不耐受的患者。近年来，免疫治疗在泌尿肿瘤中得到了广泛的应用。对于顺铂不耐受的晚期膀胱尿路上皮癌患者，指南推荐进行PD-1/PD-L1单抗的免疫治疗。替雷利珠单抗作为国内首个获批尿路上皮癌相关适应症的PD-1单抗药物，在包括BGB-A317-204等临床试验在内的多项研究取得了良好效果。

●本病例为中老年男性患者，因“间断肉眼血尿”入院，既往曾行经尿道及开放膀胱肿瘤切除术，对GC方案化疗不能耐受。现患者病灶复发，累及前列腺、直肠前壁，腹股沟区、腹膜后及盆腔淋巴结转移，并发现肝脏转移性病灶，肺部可疑转移，属于肿瘤晚期阶段，失去了根治手术机会。本次进行肿块活检，病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，侵及肌层。值得注意的是，免疫组化提示Her-2 （3+）强阳性表达。该患者使用维迪西妥单抗+替雷利珠单抗的强强组合，治疗4个周期后，经评估获得临床完全缓解，且患者耐受性良好，治疗期间无明显不良反应，期待该患者的长期随访结果。

●精准靶向抗体偶联药物（ADC）为临床带来了新希望。ADC药物突破目前mUC一线和二线治疗疗效瓶颈，疗效显著，而且安全性良好，不良反应发生率明显低于一线铂类化疗。多项研究表明，ADC药物的与免疫治疗联合可以起到协同增效的作用。2021年ASCO会议报道，RC48-C014临床试验证实了维迪西妥单抗联合免疫治疗（JS001）在mUC获得了良好疗效，ORR高率达75%。近年，国内自主研发的维迪西妥单抗已获批用于治疗HER2表达的局部晚期或mUC，为临床诊疗带来了全新改变，尿路上皮癌治疗的ADC时代已经来临，期待针对ADC与不同药物联合治疗、不同治疗时机探索的临床试验结果的公布，我们相信未来可期。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛