张培新 | 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征诊治

    以非感染性膀胱区疼痛来泌尿就诊的患者是临床工作中遇到最为棘手的问题之一，此类患者多以痛苦不堪的膀胱区疼痛为主诉，多年多次反复多种药物治疗无果，使其生活质量低下，甚至痛不欲生。如何诊治也让接诊的泌尿外科医师头疼不已，现将目前的诊治进展做一介绍。

一、定义

    排除炎症、肿瘤、结石等病因引起的慢性膀胱痛，可诊为间质性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)/膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome, BPS)，伴有肌痛、肠易激惹也是特征之一。

二、流行病学及发病机制

    因统计学方法不同发病率不统一，真实发病率可能不低，女性高于男性，年龄多在30岁及以上。

    发病机制目前仍不明确。研究发现尿路上皮异常是最为重要的其机制之一，包括：

    ●尿路上皮糖胺聚糖(glycosaminoglycan, GAG)层的完整性改变

    ●膀胱上皮HLA Ⅰ型和Ⅱ型抗原表达改变

    ●尿路上皮特异蛋白(uroplakin)和硫酸软骨素的表达减少

    ●细胞角蛋白表达特点改变(向更符合鳞状细胞特点的方向转变) 

    糖胺聚糖(glycosaminoglycan, GAG)位于尿路上皮层表面，保护尿路上皮层不被尿液溶质渗透，当完整性发生改变导致尿液中的刺激成分渗透膀胱上皮，刺激上皮下神经肌肉组织引起疼痛。

    中枢神经敏感化、充盈期膀胱感觉神经元敏感性上调也可能是造成膀胱痛的原因。

三、症状和体征

    膀胱充盈时持续不适、排尿后缓解是特征性主诉，不适包括疼痛、膀胱区压迫感、痉挛等。疼痛严重程度不一，症状时好时差，为减轻疼痛需频繁排尿，有时可在进食某类食物或饮料后诱发或加重。

    常伴肠易激综合征、外阴痛及肌痛等慢性疼痛症状，男女性患者可出现性功能障碍，此类患者也存在社会心理性问题。

    体检发现腹壁、骨盆带、盆底、膀胱底和尿道压痛，男性可有阴囊和阴茎压痛，有时在触碰以上部位时可触发或加重疼痛。

    尿液分析无明显异常，尿培养阴性， 偶尔会有尿培养阳性。

四、诊断

    持续数周膀胱区不适疼痛应考虑间质性膀胱炎。

    体检时应注意患者有无盆腔器官脱垂、尿道憩室、腹股沟疝、子宫/宫颈肿块、前列腺肿块、阴道补片破损/暴露。

    尿液分析及镜检以排除感染和评估血尿，提示尿路感染，应进行尿培养。提示血尿需行膀胱镜检查及其他诊断性检查，以排除泌尿道恶性肿瘤或其他病变。

    超声测定排尿后膀胱残余尿量。

    膀胱镜检查：如有以下表现支持诊断IC/BPS

    ● Hunner病变(膀胱黏膜上的红色病变，伴附着的纤维蛋白沉积；膀胱水扩张后常会出血)

    ●膀胱活检样本的组织学检查示，肥大细胞数目增加

    膀胱点状出血(水扩张后出现的红色瘀点区域)可见于IC/BPS患者，但诊断价值有限，不具有特异性。

    钾敏感性试验、膀胱利多卡因滴注、尿动力学检查诊断价值有限，目前不推荐。

五、鉴别诊断

    膀胱肿瘤或尿道肿瘤：膀胱痛伴或不伴血尿是膀胱癌的常见表现。膀胱镜检查及其他诊断性检查可鉴别。

    女性生殖道肿瘤：生殖道肿瘤可致盆腔肿块、膀胱受压或侵犯，可引起耻骨上/膀胱周围痛以及其他泌尿系症状。

    感染：有膀胱刺激症及排尿困难，可行尿液检查、尿液细菌培养。

    膀胱内病变：膀胱结石或其他异物可导致膀胱痛或不适。盆腔手术史的患者可能会发生缝合材料或手术网片侵蚀入膀胱壁造成膀胱疼痛。

    尿道憩室：可导致膀胱疼痛或不适。常有排尿后尿滴沥。

    盆腔良性肿块：可引起膀胱不适和泌尿症状。女性子宫肌瘤、盆腔器官脱垂可引起膀胱不适压迫感或疼痛。

六、治疗

    因病因不明目前尚无治愈方法，治疗目标是缓解症状，达到满意的生存质量。治疗IC/BPS的方法有多种，但没有哪一种治疗对所有患者都有效。

    （一）患者教育：鼓励患者识别可能加重症状的活动、食物或行为并加以避免。告知患者应对疗程和结局抱有合理的期望，为求症状得到充分缓解，可能需要多次尝试不同治疗。

    对于合并肠易激综合征、外阴痛及肌痛等慢性疼痛和心理疾患者应多学科会诊治疗。

    膀胱区或会阴部局部热敷或冷敷，每日液体摄入量不超过2L（尿液呈淡黄色），膀胱憋尿锻炼等均可采用。

    （二）盆底肌理疗：骨盆肌肉有压痛点、激发痛点、组织缺乏弹性、软组织或肌肉异常可采用不少于3个月的理疗。不建议盆底肌强化锻炼的Kegel运动。

    （三）药物治疗：偶有发作者，可以仅限于镇痛药治疗，频繁发作或症状较重的患者须个体化药物联合治疗，症状缓解后考虑停用明显无效的药物。

    1.阿米替林 药物治疗首选，高剂量有效，但不良反应可能会随之增加。给药方案为睡前使用10mg，每周依次加量至25mg、50mg和75mg(或至最大可耐受剂量)。该药物与其他多种药物有协同作用，注意心脑血管副作用的发生。

    2.木聚硫钠 FDA唯一批准用于治疗IC/BPS的口服药物，阿米替林无效或副作用不能耐受时选用，作用机制可重建尿路上皮表面的糖胺聚糖(glycosaminoglycans, GAG)保护层，3-6个月后才会缓解症状，给药方案是100mg/次，一日3次 口服，也可膀胱内灌注治疗。副作用多数轻微，但肝功能障碍、视网膜发生色素改变慎用或禁用。

    3.抗组胺药物 因在膀胱壁发现了肥大细胞增多，可给予羟嗪25-50mg，睡前服用。

    4.非甾体类抗炎药 作为辅助治疗以减轻疼痛和改善功能，急性发作的严重者可使用利多卡因+肝素和/或碳酸氢钠膀胱灌注。

    （四）难治性患者

    1.膀胱水扩张 全身麻醉或深度镇静下进行，扩张压为60-80cmH2O，持续时间不超过10分钟，作用机制是破坏了膀胱壁内的感觉神经，副作用为压力过大扩张时间过长会造成膀胱壁坏死和/或膀胱破裂。

    2.Hunner治疗 如发现Hunner溃疡可行切除、电凝烧灼、创面注射皮质类固醇等治疗，鉴于其复发性通常需要定期再治疗。

    3.膀胱内治疗 利多卡因(或布比卡因) +肝素+甲强龙+碳酸氢钠膀胱内灌注，一周灌注1次，持续6周。高分子量透明质酸膀胱灌注也可选用。

    4.膀胱逼尿肌内注射  肉毒毒素注射(botulinum toxin, BoNT)联合膀胱水扩张术治疗IC/BPS。

    5.骶神经调节 可以缓解夜尿频率，疼痛改善。

    6.尿流改道术 对于严重影响生存质量、已排除其他病因、所有治疗均已失败、患者更为看重其带来的症状缓解的意愿者行膀胱切除，输尿管改道至一个腹壁造口或肠代流出道腹壁造口引流尿液。但有部分患者术后盆腔疼痛持续存在，故此治疗手段应慎用。

参考文献：

1.Konkle KS, Berry SH, Elliott MN, et al. Comparison of an interstitial cystitis/bladder pain syndrome clinical cohort with symptomatic community women from the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology study. J Urol 2012; 187:508.

2.Lai HH, Vetter J, Jain S, et al. The overlap and distinction of self-reported symptoms between interstitial cystitis/bladder pain syndrome and overactive bladder: a questionnaire based analysis. J Urol 2014; 192:1679.

3.Friedlander JI, Shorter B, Moldwin RM. Diet and its role in interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS) and comorbid conditions. BJU Int 2012; 109:1584.

4.Pazin C, de Souza Mitidieri AM, Silva AP, et al. Treatment of bladder pain syndrome and interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J 2016; 27:697.

5.Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 2015; 193:1545.

6.Oh-Oka H. Clinical Efficacy of 1-Year Intensive Systematic Dietary    Manipulation as Complementary and Alternative Medicine Therapies on Female Patients With Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. Urology 2017; 106:50.

7.van Ophoven A, Vonde K, Koch W, et al. Efficacy of pentosan polysulfate for the treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: results of a systematic review of randomized controlled trials. Curr Med Res Opin 2019; 35:1495.

8.Hanif AM, Armenti ST, Taylor SC, et al. Phenotypic Spectrum of Pentosan Polysulfate Sodium-Associated Maculopathy: A Multicenter Study. JAMA Ophthalmol 2019; 137:1275.

---作者简介---

        张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

        中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会男性生殖分会委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛