每日一学 | NO.198 非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗

    不忘初心，医路前行。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，为帮助广大医护、医学生提高自己，现开设《每日一学》专栏，万丈高楼平地起，希望每日的点滴积累，能够助你成功！

    一、膀胱灌注化疗

    1、灌注时机及方案

    （1）术后即刻膀胱灌注化疗：经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBT）后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。

    为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24小时内尽早完成膀胱灌注化疗。若术后24小时内未行灌注化疗，术后次日再行灌注化疗也有一定预防复发的效果。术后即刻灌注化疗可以使患者的5年复发率降低35%，但是不能降低肿瘤进展风险和死亡风险。

    当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发概率很低，不推荐维持膀胱灌注化疗；中危、高危非肌层浸润性膀胱癌则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗。

    （2）术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应当接受后续灌注治疗，以降低肿瘤复发率。

    中危非肌层浸润性膀胱癌推荐术后维持膀胱灌注化疗，也可选择BCG灌注免疫治疗；高危非肌层浸润性膀胱癌建议术后BCG灌注免疫治疗，也可选择术后维持膀胱灌注化疗。

    目前不推荐持续1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案应包括：早期灌注（诱导灌注）：术后4~8周，每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次，维持6~12个月。

    2、灌注药物的选择

    常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~ 50mg ）、表柔比星（常用剂量为每次50~ 80mg ）、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg ）、羟喜树碱（常用剂量为每次10~20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg ）、吉西他滨（常用剂量为每次1000mg ）。

    二、膀胱灌注免疫治疗

    1、BCG膀胱灌注治疗的适应证

    BCG膀胱灌注治疗的适应证为中高危非肌层浸润性膀胱癌和膀胱原位癌。对低危患者并不推荐BCG：由于低级别肿瘤的抗原性较低，BCG在这类患者中的疗效可能较低。

    （1）开始灌注时间：由于术后膀胱有开放创面，即刻灌注易引起严重的不良反应，因此与化疗药物不同，禁止术后即刻灌注BCG。各指南都建议BCG膀胱灌注免疫治疗的开始时间在经尿道膀胱肿瘤切除术或膀胱活检至少两周后开始，以避免全身吸收。

    （2）灌注方案：BCG治疗开始时采用每周1次共6次的灌注，称为诱导灌注。为了获得最佳疗效，BCG治疗必须行维持治疗，维持治疗方案很多，但没有证据表明任何一种方案明显优于其他。对于高危患者，美国西南肿瘤协作组（SWOG）推荐，在6周诱导灌注后，在第3、6、12、18、24、30、36个月时，进行维持灌注，每周1次，每月共3次；第1年15次，3年共27次。

    目前，国产BCG推荐的灌注方案为每周1次、共6次的诱导灌注治疗后，行每2周1次、共3次强化灌注，然后开始每月1次共10次的维持灌注，整个灌注时间为1年共19次，第2年和第3年的维持灌注尚需要更多的临床证据。

    BCG灌注剂量应尽可能使用推荐的标准剂量灌注。国产BCG推荐的标准剂量为每次120mg。BCG灌注剂量减低至1/3或1/6会影响治疗疗效，且膀胱灌注不良反应也不会明显降低。

拓展阅读

    根据非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）复发进展风险和预后的不同，可以将NMIBC分为低危、中危、高危和极高危（具体NMIBC危险度分组请点击“阅读原文”）。针对不同的NMIBC组别，建议膀胱灌注的适应证选择如下。

    1、低危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。

    2、中危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。