每日一学 | NO.220 PCNL术中灌注要点

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    经皮肾手术期间使用纯水作为灌洗液有血管内溶血的风险，而血管内溶血可能是致命的。当大静脉损伤或集合系统穿孔时，非电解质等渗液进入血管内或血管外，会导致低钠血症和其他电解质紊乱、肾功能或肝功能障碍，以及精神状态改变。

    使用生理盐水时，液体吸收通常不会造成严重后果，有研究表明，28%的患者会术中吸收超过1L的生理盐水。但要格外注意，大量生理盐水外渗会造成容量过载，进而引起呼吸窘迫或心力衰竭等严重后果。

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    正常生理状态下肾盂内压力（RPP）基本保持在一个相对稳定的水平，其波动范围约在1.4-4.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，即使在病理状态下，也很少超过67.5mmHg。

    有研究显示，术中灌注压过高或引流不通畅都容易导致RPP升高，当RPP超过30mmHg时，即可发生肾内液体反流入血、肾周外渗、感染扩散，导致肾功能损害、脓毒症，严重的甚至会引起感染性休克。如果肾盂内高压持续存在且合并有尿路感染的情况，则可出现发热、全身炎症反应综合征、尿源性脓毒症等并发症，将进一步加重肾功能的损害。

    在甘露等的研究中也显示了肾盂破裂，术后发热、败血症、感染休克的发生与术中RPP的升高呈正性相关。任何影响冲洗液灌注和流出的因素均有可能引起RPP的升高。虽然过高的RPP所导致的严重并发症比如脓毒症、感染性休克等的发生率低，但是一旦发生，死亡率高达20%。因此，术中实时有效的监测RPP的变化，并及时解除引起RPP升高的因素，控制RPP在安全范围内对于预防并发症显得尤为重要。

    在PCNL术中，RPP升高的情况是很常见的，其往往发生在灌注冲洗时，主要与术中灌注冲洗的流量及灌注压力有关，还与穿刺通道的大小、数量及镜鞘比（镜径与扩张鞘大小之比值）等有关，任何导致灌注不当或引流不畅的因素都可引起RPP升高。当单位时间内灌注进入肾盂的液体量大于流出量时，RPP就会升高。陈亮等的研究显示，灌注冲洗流量越大，则肾盂压力越高，导致发热及发生脓毒症的风险越高。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.梁兆军等.经皮肾镜取石术中监测及控制肾盂内压力的研究进展.《临床泌尿外科杂志》,2021,36(7).