特殊类型的膀胱肿瘤处理：肾移植术后输尿管膀胱吻合口周围膀胱肿瘤的初步处理经验

（作者：吴荣华  陆军军医大学第二附属医院）

    肾移植是治疗终末期肾病的主要治疗手段，但是术后需要终身长期的服用抗排异药物，同时肿瘤的发生几率也有所增加。肾移植术后并发膀胱肿瘤，在临床偶可遇见。这类患者的处理上目前文献报道多以case report或者case series报道为主，缺乏标准经验。结合本中心最近收治的一例患者，同时进行相关的文献复习，以进一步提高这类患者的处理经验。

01 患者概况

    患者男性，63岁，因血尿2月入院，入院影像学检查提示右侧膀胱侧壁2.2*2cm新生物，考虑膀胱癌，移植肾超声提示血流回声稍增强，阻力指数稍高，弓形动脉RI:0.79。行膀胱镜检查提示膀胱右侧壁新生物，基底部宽，约4cm，右侧输尿管膀胱吻合口未见，活检提示高级别尿路上皮癌。既往6年前因糖尿病肾病肾功能衰竭在本中心行同种异体肾移植术，术后规律服用抗排异药物：环孢素软胶囊，早25mg，中75mg，晚50mg；西罗莫司0.5mg/日，米芙360mg 2次/日，泼尼松5mg/日。

    既往20年前患有肺结核已治愈，患有高血压15年，1年前发生脑梗，现偏瘫状态。目前规律口服氢氯吡格雷片50mg/日，血糖控制给予诺和锐30R，30iu皮下注射，2次/日，阿卡波糖50mg，2次/日口服，降压方面给予施惠达5mg/日口服。生化检查方面肌酐87umol/L，EGFR83ml/min/L。

02 手术情况

    入院后结合患者目前情况，偏瘫、口服抗凝、且口服抗排异药物，完善了心肺脑功能评估，给予肝素桥接，取得患者及家属同意后拟行膀胱肿瘤电切。术中发现右侧壁新生物，输尿管膀胱吻合口位于肿瘤中间，呈包绕状态（图1），且输尿管吻合口周围血供丰富，输尿管口需要加压腹壁才能可及。En-block方式切除肿瘤面临基底部较宽且输尿管开口位于肿瘤内部的问题，同时给予整块电切可能伤及输尿管开口。针对该特殊情况，我们采用了输尿管吻合口周围标记，然后向肿瘤外部切除的方式，保证输尿管吻合口周围0.5cm左右的正常输尿管黏膜，同时切除完毕后对于这保留的0.5cm黏膜，采用活检的方式证实无肿瘤（图2）。最后病理提示高级别尿路上皮癌，基底无癌，输尿管膀胱吻合口周围无癌，标本内可见肌层。

03 术后治疗

    对于后续治疗，既往多采用普通的膀胱腔内灌注的方式进行，比如吡柔吡星等一类的化疗药物，但是对于肾移植术后的患者，因为口服抗排异药物的原因，肿瘤复发的几率较高，有文献报道尝试采用卡介苗进行膀胱灌注。最早可追溯的报道是2003年Nortier JL^[1]等人报道了2例肾移植术后使用卡介苗进行膀胱灌注的患者，随访时间60个月，无不良反应发生。较为大宗的是Roumeguère^[2]等人报道了使用卡介苗灌注的8例患者，均无特殊反应，常见的不良反应是尿频等症状，给予对症处理后均有所好转。整体从文献上来看，卡介苗灌注肾移植术后膀胱肿瘤的治疗是可行的，并且是安全的。故该例患者在取得家属和患者同意后我们使用了卡介苗进行膀胱灌注，目前随访良好。

04 专家点评

    陆军军医大学第二附属医院泌尿外科主任郑霁教授：

    肾移植术后发生膀胱肿瘤，临床上发病率不高，本中心多年随访的患者仅近10例左右，但这类患者的处理较为棘手，多需要集中在具有移植经验的单位。且既往由于卡介苗国内使用较为困难，所以对于这部分患者以常见的膀胱腔内的灌注化疗为主。随着大家对于卡介苗认知的提高，目前认为这部分患者是可以使用卡介苗进行膀胱灌注的。同时对于肾移植术后的免疫抑制剂的使用方面，也无需做特殊调整，这部分患者一般在肾移植术多年才发生膀胱肿瘤，体内已经处于自稳态状态。但是对于这类患者的基础研究方面目前尚未见相关报道，期待有多中心的大样本的相关研究和报道。

    该例患者较为特殊的是肿瘤将输尿管开口周围包绕，在切除过程中需要注意的是避免伤及输尿管开口，同时需要注意有无输尿管肿瘤浸润蔓延问题，我们通过活检证实无癌，普通的电切方式包括en-block对于该患者的处理上较为棘手，一是因为输尿管膀胱吻合口不是正常的解剖位置，二是这种输尿管开口多呈内陷状态，容易误伤。同时对于该患者在膀胱肿瘤的其他治疗方面，包括局部放疗、全身化疗以及免疫治疗，我们认为使用卡介苗更为合理，局部放疗可能导致局部输尿管或者膀胱壁的纤维化，而全身化疗和免疫治疗，可能对该患者体内的免疫自稳态造成影响。因此我们也在密切随访观察。

参考文献：

[1] Nortier JL, Schmeiser HH, Muniz-Martinez MC, et al. Invasive urothelial carcinoma after exposure to Chinese herbal medicine containing aristolochic acid may occur without severe renal failure. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 426.

[2] Roumeguère Thierry,Broeders Nilufer,Jayaswal Avinash,Rorive Sandrine,Quackels Thierry,Pozdzik Agnieszka,Arlt Volker M,Schmeiser Heinz H,Nortier Joëlle L. Bacillus Calmette-Guerin therapy in non-muscle-invasive bladder carcinoma after renal transplantation for end-stage aristolochic acid nephropathy.[J]. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation,2015,28(2).