马曜辉|非肌层浸润性膀胱癌治疗新思路 ——NILD技术
编者按
本期由郑州人民医院马曜辉老师为大家分享“非肌层浸润性膀胱癌治疗新思路 ——NILD技术”，对TUR-Bt的局限性、NILD技术应用特点等进行概述，并对临床案例进行回顾性分析，并提供手术鉴赏，欢迎大家积极讨论。
目 录
---概述
---TUR-Bt的局限性
---NILD技术介绍
---手术鉴赏
---回顾性分析
概 述
膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一。2015年中国新增膀胱癌患者约有8.05万人，其中男性约为6.21万人，女性约为1.84万人；约有3.29万人死于膀胱癌。男性发病率位居全身肿瘤的第8位， 女性排在第12位，发病率远低于西方国家。
男性发病率为女性的3-4倍，城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。
膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。主要发病年龄在中年以后，发病率随年龄增长而增加。
非肌层浸润性肿瘤多数预后良好，但复发率较高，高达50~70%。复发的患者中20~50%发展为肌层浸润性肿瘤。
TUR-Bt的局限性
经尿道膀胱肿瘤切除术是非肌层层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主 要的治疗手段，可以为膀胱肿瘤的病理分级及分期提供基础。同时也存在其局限性：
微小肿瘤易被遗漏
易诱发闭孔反射
易造成膀胱穿孔及周围组织损伤
术中止血效果差
术后难以获得完整肿瘤标本
不能满足病理精确临床分期的要求
经尿道膀胱肿瘤电切术
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是否有一种新的思路解读上述问题呢？
NILD:多技术融合产物
N ——NBI（窄谱光成像技术）
1.原理
通过滤光器过滤掉普通内镜氙气光源所 发出红、蓝、绿、中的宽带光谱，选择415nm、 540nm的窄带光。以显示粘膜表面微细结构和 粘膜下血管，立体感更强，有助于微小病灶的 早期发现与诊断。
2. 特点
NBI+白光检出率较白光提高17%
I ——isolation（分离）
1. 肿瘤基底组织分离技术
通过注射针在膀胱粘膜下注入无菌注射用水进行水扩张，利用水的张力均匀传递扩散原理，将肿瘤与肌层沿解剖层面自然分离。
注射针的制作步骤
1）置入注射针，避开血管，模拟局部麻醉法，距肿瘤边缘1cm处，边潜行边进针边注射无菌注射用水，使注射部呈球状隆起；
2）依此方法多点注射，使肿瘤基底四周呈球状突起（见示意图），退出注射针。
肿瘤基底水扩张优点：
将肿瘤与肌层沿解剖平面自然钝性分离，有利于沿清晰层面行精细切割；
初步评估肿瘤浸润深度，如肿瘤处于Ta~T1期，易于分离；
钝性分离，小血管“封闭”，减少肿瘤出血；
分离后，水的持续冲力可掀起肿瘤，良好暴露肿瘤基底，利于切除靠近肿瘤背侧的膀胱粘膜；
利于完整切除肿瘤及瘤旁粘膜，减少肿瘤细胞脱落种植风险。
L ——laser（激光）
· 2μm连续波医用铥激光
1）2μm铥激光：波长在1.75-2.22μm，这与高温中组织 水分对激光的吸收峰1.92μm接近。因此激光能量可以充分的被组织吸收，形成局部高峰值能量，组织可瞬 间被汽化、切割，穿透深度仅0.2mm，具有精准、快速、止血好的优点。
2）优势
微创，保留了经尿道的优势，以生理盐水作灌洗液；
激光能量无电场效应，避免闭孔神经反射；
止血好，视野清，有限的穿透深度避免了周围组织损伤；
连续激光气化同时产生的凝固作用还可使肿瘤周围的血管及淋巴管封闭，避免了脉冲式激光导致的 肿瘤细胞的扩散；
激光在照射中不产生电场，适合于安装心脏起 搏器合并有心律失常的患者。
D ——decollement（剥离术）
1. 肿瘤完整剥离技术
经尿道膀胱镜下，距肿瘤基底周边5~10 mm 环形或半环形气化切割开正常黏膜及黏膜下层，完整切除肿瘤及 肌层，保留肌层外浆膜层或结缔组织。
经尿道2μm激光膀胱肿瘤整体切除术
肿瘤完整剥离技术优势：
整块切除，达到近似于开放性膀胱部分切除的效果。
病理标本完整，有利于获得精准的病理分期，增加了报告的准确性。
对术后膀胱灌注方案、预后判断以及个性化的随访方案有重要的临床意义。
（将多技术融合后 1+1＞2）
手术鉴赏
手术具体步骤：
| 第一步 | 普通膀胱镜检查 |
| 第二步 | NBI联合普通膀胱镜再次检查 |
| 第三步 | 肿瘤基底组织分离技术 |
| 第四步 | 分离后2μm激光膀胱肿瘤整体切除术 |
| 第五步 | 普通膀胱镜联合NBI复查有无遗漏或残余 |
1. 普通膀胱镜检查
2.NBI联合普通膀胱镜再次检查
3. 肿瘤基底组织分离技术
4. 分离后2μm激光膀胱肿瘤整体切除术
5. 普通膀胱镜联合NBI复查有无遗漏或残余
病历资料回顾
结果：
1）NILD技术、安全、可行；
2）与TUR-Bt比较，无闭孔反射，留置尿管时间短，住院时间短、但手术时间稍长。
3）我院目前病例数目前不足，远期效果有待大规模、多中心、前瞻性的随机对照研究。
作者简介
马曜辉，中共党员，硕士研究生，郑州人民医院泌尿外科主治医师。
担任河南科普学会泌尿外科分会委员，中国性学会河南专家委员会委员，中国医师协会中西医结合分会泌尿外科专业委员会委员，河南省中西医结合学会微创外科分会委员，河南省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，河南省老年学和老年医学泌尿分会委员。
擅长泌尿外科及男科疾病的诊断与治疗，尤其擅长于泌尿外科疾病的腹腔镜、经皮肾镜、输尿管软硬镜、电切镜等的微创手术，在国家级及省级刊物上发表学术论文10余篇，参编人民卫生出版社出版专著一部。
