手术分享 | 后腹腔镜左肾部分切除术（错构瘤）

后腹腔镜左肾部分切除术（错构瘤）：

46岁女性患者，重度肥胖，BMI指数约32。

第一次住院行双侧输尿管软镜取石术，CT发现左肾占位，行增强CT明确为左肾错构瘤，直径大于4cm，底部邻近肾盂。

为行左肾错构瘤手术第二次住院，肾CTA发现左肾动脉距腹主动脉约1cm分两支，第一次手术右肾结石残留，同期先行右侧输尿管软镜术，再行后腹腔镜左肾部分切除术，软镜碎石约30分钟，后腹腔镜左肾部分切除术约2小时30分，肾热缺血时间约25分钟，出血约150ml，视频为后腹腔镜左肾部分切除术。

②下极背侧分离法：于肾下极背侧先找到解剖标志，右侧分离出下腔静脉，沿腔静脉表面向肾上极分离即可找到跨越下腔静脉的肾动脉；左侧分离出输尿管，沿输尿管与腰大肌之间的平面向上方分离可找到腰静脉，腰静脉上方即为肾动脉。

③中点法：在肾周脂肪囊和腰大肌之间的间隙进行大范围游离，游离至一定平面时，目测肾脏中点的位置，挑开肾脏可看到肾脏背侧有一梯形隆起，此处为肾动脉动脉鞘。

肾脏游离要充分，尽量多切除肿瘤旁肾周脂肪，必要时将肾脏裸化，肾上极分离时注意避免损伤肾上腺，操作空间大是基石，方便后续操作，尤其是缝合。

小技巧：可以用hem-o-lok带线提吊肾周筋膜扩大视野及操作空间，尤其是腹侧肿瘤时。注意切勿腹膜破裂影响操作空间。

对于有假包膜的肿瘤，肿瘤表面留少量脂肪及筋膜方便提拉，沿肿瘤假包膜切除，钝性与锐性结合，必要时加trocar由助手使用吸引器辅助暴露，左手双极电凝、右手剪刀，边凝边剥离，避免多处出血。

大血管可用hem-o-lok夹闭，或者助手吸引器先压迫，切除肿瘤后再用双极电凝创面止血。亦可左手弯钳右手剪刀沿肿瘤周边剪开肾包膜，待剪开120-180°，左手更换吸引器与右手剪刀配合进行钝性及锐性分离。

分离肿瘤时左手注意力度，尽量避免肿瘤破裂。对于没有假包膜的良性肿瘤如错构瘤，可剪开肿瘤后直接用吸引器吸出。

所有操作及小技巧都是为了缩短缝合时间，减少肾脏热缺血时间！

肾脏外层缝合可选用2-0或0号倒刺线（或可吸收线），根据创面大小留取合适的长度（20-30cm，线太长容易打结，且容易对肾组织造成切割），倒刺线尾端带hem-o-lok，进trocar前可数次对折，避免缝合时发生自打结，如缝合时发生自打结，可于线结两端hem-o-lok拉紧，旷置打结的这一段线。

如创面较大较深或损伤肾盂肾盏，可用3-0倒刺线缝合内层，主要是闭合肾盂肾盏以防漏尿感染，也可部分闭合内层创面方便外层缝合。

另需注意的是，防止术后出血最好的办法就是确切的缝合，外层缝合首针很重要，出血往往是首针没闭合好。

缝合时注意针距和边距，进针和出针的角度及力度，谨防针和线对肾脏及包膜的切割，每缝一针拉紧，用hem-o-lok固定，对合良好才能避免术后大出血。

缝完最后一针如有多余的线先别剪，可试着原位松哈巴狗观察肾脏有无出血，如有出血继续阻断肾动脉，倒刺线加针缝合出血点。

缝合需要练习，可以腹腔镜模拟训练器反复训练。

本文参考书籍：《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学第2版》-张旭，《泌尿外科腹腔镜手术操作技巧与要领》-张骞，《泌尿手术学习笔记》-刘茁。