手术分享 | 后腹腔镜下左侧肾上腺部分切除术（经典三层面法+变异中央静脉离断术）

本病例为患者男性，60岁，因体检发现左肾上腺占位1月余入院，符合大多数肾上腺腺瘤的特点，术后病理结果为左肾上腺腺瘤。

在过去，无论肿瘤位置及对侧肾上腺状况如何，均采用肾上腺全切术。近来，随着技术进步，已有学者尝试肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤，以避免远期发生肾上腺皮质功能不全的潜在风险，尤其对那些孤立肾上腺、双侧肾上腺占位的患者，肾上腺部分切除术更具有价值。

本病例采用经典三层面法行后腹腔镜下左肾上腺部分切除术。独特之处有如下三点：

患者体型肥胖，肾上极脂肪囊较多，为了更好地暴露手术视野，快速进入第三层面，需要去除肾上极部分脂肪囊，偏瘦患者可以省去此步骤。

术中意外发现左肾上腺中央静脉呈Y型变异。众所周知，中央静脉的处理是该手术成功的关键和难点。左、右两侧肾上腺中央静脉存在不同的解剖特点，即左侧中央静脉长，且呈斜形直接注入左肾静脉，分离时易损伤或撕裂中央静脉或左肾静脉导致大出血。

本病例的中央静脉呈Y型变异，手术难度和风险增加。为预防血管损伤的发生，术者要对肾上腺解剖和手术过程有充分的认识。

笔者经验，在分离肾上腺底部脂肪囊与肾上极肾实质表面时，要充分暴露中央静脉，然后使用直角钳彻底分离肾上腺中央静脉，操作务必轻柔细致，才能更好的预防静脉损伤。

如果遇到中央静脉或左肾静脉撕裂大出血，视野不清时，切忌慌乱盲目钳夹或滥用电凝止血，以免造成更严重的损伤，可用纱布压迫止血，寻找破口，腔镜下行缝合止血。

常规三层面法相对应的间隙是肾脏内上方的肾周围脂肪囊与肾前筋膜之间（腹面）、肾脏外上方的肾周围脂肪囊与腰大肌之间（背面）、肾上腺底部脂肪囊与肾上极肾实质表面之间（肾面）。

本病例术前CT报告提示左肾上腺肿瘤位于腹侧面，术者首先分离腹面顺利找到肿瘤，然后将重点放在游离腹面、肾面及膈面这三个层面，背面只是适当游离，而非常规的三层面法，最后用hem-o-lok将瘤体与肾上腺分离并取出。