造口师日记（九）| 输尿管皮肤造口狭窄，造口师的护理思考

膀胱肿瘤是我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，在西方其发病率仅次于前列腺癌，高发年龄50-70岁。

2020年全球癌症统计报告数据显示：全球膀胱癌发病率为5.6/10万（第10位），死亡率1.9/10万。男性膀胱癌发病率为9.5/10万，发病率为女性的3~4倍。

目前，膀胱癌的治疗方法多以手术治疗为主，全膀胱切除回肠导管术曾是应用最为普遍的尿流改道的方式。虽然这种方式挽救了患者的生命，但是却从此改变了患者正常的排尿方式，术后腹壁泌尿造口终身存在和需要佩戴泌尿造口袋收集尿液。

在膀胱癌患者尿流改道的术式中，分为暂时性和永久性尿流改道两大类。其中，暂时性尿流改道有肾造瘘术、膀胱造瘘术、输尿管造瘘术、尿道造瘘术、肾盂造瘘术；永久性尿流改道包括有输尿管皮肤造口术、回肠导管术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术、直肠膀胱、乙状结肠腹壁造口术、新膀胱术等。

在前几天，接诊了一位膀胱癌患者行膀胱全切+双侧输尿管皮肤造口术，现因出现右侧输尿管皮肤造口狭窄和左侧输尿管皮肤造口出现刺激性皮炎而前来就诊。（如下图）

这是我接诊的第一例输尿管皮肤造口狭窄的病例，所以在处理这个输尿管皮肤造口狭窄的时候，我请教了我们科室的医生来配合。

造口虽然狭窄，但是尿液还是可以从此流出。经过了解才知道这位患者是今年6月份的时候做的手术，原本术后是留有输尿管支架管的，狭窄的这个造口是因为患者在出院后不久不慎在家换造口袋时将输尿管支架管带出了造口，导致造口留置输尿管支架管的时间不够，造口通道未形成，所以术后没有多久这一侧的造口就变得越来越小，但是都有尿液引出，家属就没有引起重视。现如今是另一次的造口刺激性皮炎疼痛难受才来医院就诊。

听着两位老人诉说着平时都是奶奶帮爷爷换造口，年轻家属都不跟他们住一起，所以有时换造口有点吃力。掀开爷爷的衣服我看到造口周围的刺激性皮炎的样子，可以想象爷爷是有多能忍，要不是忍不住了也不会麻烦自己的孙子带自己来医院就诊。

在通过询问，患者家里没有造口所需的附件产品，告知家属后造口附件产品的必要性后，家属很配合的将产品买回来了，我一步一步的将产品的用法和作用都一一跟他们说清楚。

造口周围的刺激性皮炎我处理的方式是清洗干净后，在皮炎处撒造口护肤粉，周围再喷皮肤保护膜，用防漏环将皮炎与尿液隔开。处理完后爷爷奶奶说：“姑娘你讲的真详细，回去我就不怕了”。作为造口师，能用自己的专业知识为患者缓解疼痛和痛苦，我觉得是莫大的欣慰。

在处理完造口的皮炎问题后，狭窄的造口医生建议先做一个B超检查，看看这一侧肾是否有肾积水再做处理。后来B超结果提示：无肾积水，所以目前的狭窄暂时不做处理。

面对这位患者的情况，我们此时的健康宣教就显得尤为重要了，我们需要告知患者回去后要注意观察狭窄的造口每日的尿量情况，以及腰部是否出现胀痛等情况，若出现此种情况说明输尿管造口梗阻，应及时来院手术治疗解除梗阻。

医生在无菌操作下在造口置入8号硅胶导尿管，以达到维持输尿管腹壁造口的引流尿液，并且给造口一个支撑，可以预防造口的进一步狭窄。在造口用品的选择上，此时应该选择的是二件式造口袋，造口处的导尿管可持续1个月再更换，按此方法连续更换2次，并不需要用缝线缝于皮肤上，而是采用小长尾巴夹在造口袋外面进行夹紧导尿管以达到固定的效果（如下图所示）。

图中采用了尿管和造口袋模拟上文中的操作方法

3个月后再拔除导尿管，注意观察拔除后造口引出尿量是否有减少的情况，若一切正常，则造口不再需要扩张。

若患者无心、肾功能异常情况，可以指导患者每日饮水2000-2500ml，一般来说我们的入量是在昨日的尿量的基础上增加800ml左右，多食用富含维生素C的水果和蔬菜，以达到碱化尿液的目的，减少尿路感染的机率。

出院前要指导患者定期来院复查一次，在每次复查前3天做好排尿日记登记，以便在复诊时给医生做造口情况的对比，更好的确定造口的情况。若在出院后尿液减少，一定要及时回院就诊。

虽然尿流改道手术缓解了患者排尿问题，但是却给患者的躯体和精神给予了重大的打击，对于普通人来说，要短时间接受自己身体外形的改变是很难的，所以作为家属或者造口师，我们应该给与这类患者更多的包容和关心，在出院前告知他未来遇到问题的解决方法或者询问途径的畅通，这可以让患者及家属安心回家，也增加了对医院服务的肯定和满意。

参考书籍：

1.《伤口造口失禁患者个案护理》

2.《现代伤口与肠造口临床护理实践》