肾上腺肿瘤手术病例回顾与总结
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既往史：2008年因子宫肌瘤行手术治疗，具体不详；1年前因乳腺癌于2020-12-02在全麻下行右乳切除+右侧腋窝前哨淋巴结活检术，术后恢复可，术后病理提示：右乳肿物大部分为导管内癌，小部分为浸润性癌。
相关检查
普通心电图：大致正常：1.窦性心动过速 2.肢体导联低电压 ；
平板心电图：阴性；
心脏超声：主动脉硬化，左室舒张功能减低、收缩功能正常，CDFI显示：未见明显异常；
CT：左侧肾上腺见一类椭圆形低密度影，边界尚清，大小约19mm×15mm×21mm，增强扫描呈持续性明显强化，强化稍不均匀，平扫及增强各期CT值依次约13、34、101（Hu）。
其他定性检查：未发现明显异常。
目前诊断
1.左侧肾上腺肿瘤；
2.高血压病；
3.子宫肌瘤术后；
4.右乳切除+右侧腋窝前哨淋巴结活检术后。
治疗
拟行腹腔镜下左侧肾上腺切除术。
肾上腺解剖特点
坎贝尔·沃尔什泌尿外科学
CT检查
肿物位于肾上腺背侧的一个内侧支，大小约2-3公分；外侧支相对比较平滑，未发现结节与肿物。
手术前要详细阅片，CT阅读对于手术是一个很好的指导。
增强CT明显强化；发现此病人的中央静脉走行汇入肾静脉的地方偏向中部，在靠近主动脉前方的位置汇入肾静脉，并不是在肾门部汇入。
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手术要点
顺着侧腹膜打开，将肠道内翻，暴露整个空间，肾脏及胰腺区域充分暴露。腹膜打开后可以看到明显的肾上腺组织，肾上腺左侧是胰腺，右侧是肾上极。顺着肾上腺的平面进行解剖分离，分离中可以清楚地看见肾上腺组织。
术野可以看到一根搏动的血管，顺着这根血管的平面将肾上腺先分离出来；分离时我们一般不会紧贴肾上腺，留下一些表面的脂肪，便于后续提拉，而不直接提拉腺体表面，以免出现肾上腺出血。
分离过程中用纱布遮挡胰腺的暴露，减少对于胰腺的损伤；使用的手术钳不是分离钳，而是无损伤钳，这种抓钳对组织的损伤程度会更低；术中需避免发生胰腺损伤，故对于器械的运用也要考量。
结扎离断相应血管，顺着上极平面与肾上腺之间的平面构建需要的层面。
肾上腺的中央静脉显露清楚，因为它汇到肾静脉是接近于主动脉前方汇进去，相对比较长，游离时处理起来也比较简单，可以游离足够的长度再上hem-o-lock夹闭。
此病人的手术思路是进行肾上腺的全切，所以先找到中央静脉，然后进行离断。
由助手用纱布挡住胰腺的平面，然后牵拉暴露，将肾上腺上下极完全游离后，用枪钉从基底部将腺体全部打断；一侧有血管容易出血，枪钉处理起来比较容易，干脆利落，后续出血也比较少，整个术区比较干净，手术很快顺利完成。
病例回顾 病理结果 (左肾上腺肿瘤)符合肾上腺皮质腺瘤，直径2.5cm；局灶肾上腺髓质结节样增生，直径约0.4cm。 焦点一：左侧肾上腺肿瘤切除或者左侧肾上腺全切？ 这个思路目前在学界也存在一定争议。 对于这个病人，可以看到肾上腺肿瘤比较大，整个内侧支都有，髓质有结节增生，证明我们全切的手术思路是没有问题的。 对于术中体位，采用了侧卧位往背部倾斜大约15°的体位，体位摆好后建立腹腔镜的通道，建好后在视野这个平面上看到肾上腺的外侧支，肿瘤的位置其实长在靠里面的位置。 如果单纯切除肿瘤保留肾上腺的话，会面临一个问题：肿瘤位于相对比较深的位置，要将肿瘤与正常腺体分离，是存在困难的。 焦点二：肾上腺肿瘤的CT初判 对于肾上腺肿瘤术前的预判，根据CT增强情况如何判断是哪种性质的肿瘤。 嗜铬细胞瘤动脉期比静脉期强化更明显，而其他肿瘤动脉期比静脉期强化相对要弱。皮质腺瘤这种恶性肿瘤强化程度相比常规的良性肿瘤更强。 肾上腺腺瘤 CT平扫显示皮质腺瘤边界多清晰，形态规则，呈现类圆形或卵圆形，密度以均匀为主，与水样密度类似；部分肿瘤较大，存在低密度坏死区，肿瘤内少数钙化。对皮质腺瘤行CT增强扫描，以轻中度均匀强化为主，可能与肿瘤组织以富脂质透明细胞为主要成分有关，血液供应不丰富，增强扫描时强化程度不大，进而多表现为轻中度强化。 嗜铬细胞瘤 CT平扫显示肿瘤多较大，密度多不均匀，边界不清，这可能与嗜铬细胞瘤肿瘤体积多较大，对邻近组织压迫有关；CT增强扫描呈现明显不均匀强化，这主要由嗜铬细胞瘤血液供应丰富、细胞团间血窦多引起。 焦点三：肾上腺切除是否需常规激素替代治疗？ 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南的皮质醇增多症章节里有明确的一个建议：对于皮质醇增多症，进行肾上腺切除需行激素替代治疗。 相关文献研究 对于单侧肾上腺切除的PHA患者，有些文献支持不补充激素，也有文献支持短期补充激素。 对于激素补充，指南推荐氢化可的松。 本中心 本中心目前对于原醛或其他的单侧肾上腺切除，不常规进行激素补充，但会进行激素的监测，如果有问题再行补充。 目前对于非皮质醇增多症的患者的处理是常规不补充激素，观察很多病人目前都没有出现皮质功能不全的案例。之前我院一位病人术后三月复查时有抑郁的现象，检查激素偏低，有可能是皮质功能代偿的问题，短暂补充激素后情况好转。 激素补充方法 中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南对于皮质醇增多症的激素补充方法： 讲者简介 南部战区总医院泌尿外科主治医师，毕业于南方医科大学（原第一军医大学），广东省医学会泌尿外科学分会青年委员，广东省医学会泌尿外科学分会机器人学组成员，南部战区总医院优秀带教老师。 参与国家、省部级课题3项，主持院内科技基金1项；以第一/通讯作者在Int J Cancer、Cell Oncol、中华外科杂志等国内外权威期刊发表十余篇论著（含SCI单篇IF＞7分），获得实用新型专利两项，主编专著一部，参编专著三部。 擅长: 泌尿系统疾病（泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺增生等）多种微创及开放手术治疗。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。我们重视保护作者版权，文章部分图片来源网络，无法及时核实真实出处，如有侵权，请联系我们删除！转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛
