造口师日记（十）| 让患者担忧的造口水肿，看看造口师怎么处理

肠造口手术是泌尿外科常见手术方式之一，是一种可以挽救患者的生命、延续生命的长度和改善患者的生活质量的重要手段。

但是在肠造口手术后患者难免会发生各种各样的并发症，这些并发症除了给患者带来身体上和心理上的痛苦之外，严重的时候还会威胁到患者的生命，而肠造口并发症的护理对护理人员来说是富有挑战性的。

肠造口的常见并发症主要有造口水肿、出血、缺血坏死、皮肤黏膜分离、回缩、狭窄、脱垂、肉芽肿等。

上周我接诊了一位造口水肿的患者，在处理的过程中有些许思考和经验与大家分享，仅供大家参考。在这里我暂且先介绍造口水肿的并发症的观察和处理。

在开始之前，我们先来了解肠造口水肿，是指肠造口黏膜的肿胀，此并发症可发生在近期和远期，任何类型的造口均可能会发生不同程度的水肿，不管是回肠造口、结肠造口和泌尿造口。

一般来说肠造口水肿多见于肠造口开放的初期，水肿于术后6-8周可自然消退，一般来说不会给患者造成损害，但是对于一些严重的、可能会引发肠造口缺血、甚至影响排泄等情况时应及时予以处理干预。

最近接诊的患者是在2023年8月行了膀胱癌根治性切除术+回肠通道术，在右侧腹壁做一回肠造口，目前是术后5个月。

患者在微信群里发了一张造口情况，第一眼看图片经过对比我之前护理过他的造口后得出结论：造口水肿和造口轻度脱垂。

因为他术后造口的都比较小，前段时间造口回缩，我还给他推荐了微凸底盘处理，后来造口回缩情况是有所缓解的。现如今造口突出皮肤表面太多，在群里家属描述不清楚，说患者在家里很焦虑。但由于患者家住很远，当日无法来到医院，就告知患者家属第二日一定要带患者来医院来看看造口具体情况。

第二日，我本来是休息的，患者在门诊经主任查看造口后安排入院处理造口，待患者住院手续办妥后，主管医生电话告知我患者在住院部了，我便从家里赶往医院。在病房见到患者他说的第一句话是：蒋护士，看到你我就放心了，也许是他术后的造口护理一直是我帮处理的，所以这样的护患关系的存在，对我后来的工作开展提供了许多的便利。

▶▷ 造口情况：

在打开患者造口袋查看造口时，确实我内心也是忐忑的，虽然造口的问题我找到了，是造口水肿和轻度的造口脱垂（图一），我内心也有了处理方案，但是这确实是我学习回来处理的第一例造口水肿。

图一

出于患者对我满满的信任，我身上的压力便无形的增加了，心里想可不能辜负了爷爷的信任。我先清洗造口周围的分泌物后发现，造口水肿比较严重，还有轻度的造口脱垂，造口血运也不好，正常造口的颜色是红色或粉红色，而此时的造口局部呈紫色。

▶▷ 更换造口底盘及改善造口血运：

由于之前造口回缩，患者一直用的是微凸底盘，鉴于造口水肿和轻度的造口脱垂的情况，我决定造口底盘此时应换成平面底盘更适合。对于造口血运不好，在造口黏膜上喷撒造口护肤粉即可（图二）。

图二

▶▷ 造口水肿的处理：

造口水肿的处理我用的是50%的硫酸镁湿敷，将纱布浸湿硫酸镁溶液后覆盖在造口黏膜上（图三），一天三次，每次30分钟。这里要注意的事，敷上纱布后记得将造口袋戴上，以免打湿衣服和被子。

图三

在处理水肿的溶液选择方面还可以选择3%氯化钠注射液和呋喃西林溶液。我选择硫酸镁溶液是因为科室有硫酸镁注射液稀释就可以用，根据自己所有的材料来制定方案，在处理伤口和造口的问题上没有标准答案，可以根据不同的情况重新组合方案。在学校的时候，老师就经常说：“作为ET不能给自己设限，要就地取材，设计属于不同伤口的不同方案”。

这位爷爷的造口水肿的处理从开始接诊到水肿完全消退（图四），一共花费了3天不到的时间。这样的处理结果患者是比较满意的。（图五）

左：图四；右：图五

▶▷（一）原因：

1.手术创伤：手术过程中的肠管的牵拉、异物的触碰导致肠管受到创伤而发生短期的炎症，主要的症状是充血水肿。

2.肠道的应激反应：在正常生理情况下，肠管是处于我们人体腹腔内，当遇到手术将肠管被拉出体外并且直接暴露在空气中时，外界的环境变化直接作用在肠造口，而此时肠造口的水肿就是肠管对环境不耐受的应激反应之一。

3.血液、淋巴液的回流受阻：由于造口底盘的裁剪过小或肠造口在腹壁的开口过小，使得肠造口的黏膜受到底盘或者周围组织的压迫，或者肠造口患者发生肠道闭塞，从而导致肠腔内压力增高，血管、淋巴管受压闭塞所致。

4.低蛋白血症：此种情况多见于大量失血、肝肾功能不良的患者。当血液中的蛋白含量过低的时候，血液中的水分会渗透进入组织间隙，从而引发肠造口的水肿。

▶▷ （二）临床表现：

1.症状和体征：肠造口外观比预期的直径更大或更突出，呈红色或粉红色。水肿时主要表现为肠造口肿胀、发亮、肠造口黏膜上的皱褶部分或完全消失。

2.评估的内容：在评估肠造口水肿时，应在光线明亮、揭除造口袋。具体评估的内容有肠造口发生的时间、肠造口的大小及其随时间的变化情况，以及肠造口黏膜的颜色、皱褶，以及在发生水肿时造口底盘裁剪是否合适及各种实验室检查结果，如白蛋白的、肝肾功能等。

▶▷（一）轻度水肿：

大多数的肠造口患者在术后早期会出现轻度的肿胀，一般在术后6-8周内会自然的消退，不会给患者造成损害，因此不需要特殊处理。但是需要注意患者肠造口水肿的消退情况，在裁剪造口底盘的时候要先测量造口的大小，根据测量的结果来裁剪造口底盘，此时的造口底盘应该比实际测量的造口大1-2mm。

▶▷（二）重度水肿：

出现重度水肿通常一般发生在术后一周左右，护理过程中我们应该观察造口的症状，及时采取护理措施来干预。

我们的校长程老师曾说过，一个伤口或一个造口的背后，都有一个属于它的故事。

在与患者沟通过程中，我终于找到了患者造口水肿的原因，由于一位家属在裁剪底盘时开口过小且进食了难以消化的熏制腊肠，底盘开口过小会导致肠造口黏膜受到底盘或周围组织的压迫，而进食难以消化的食物会造成肠腔压力增高，血管、淋巴管受压闭塞。

通过护理这位患者的造口水肿，让我感受到造口护理的宣教是多么的重要，也给了我许多的启发，在以后的工作中做好造口护理健康宣教让患者少受造口的痛苦。

参考书籍：

《造口护理学》