三十六计解泌——腹腔镜那些套路（上）
（作者：方林、周丽娜 指导老师：张立元）
大师巨匠宁有种乎！凡夫俗子岂无策焉！
第一作者（汉）司马迁 通讯作者 方林
一个屌丝的进阶
大刀阔斧、开膛破肚、刀刀见血、步步惊心.....外科手术百年来历尽艰险，让人感慨万千。
从大切口、小切口到“钥匙孔”，由多孔、单孔腹腔镜到机器人手术，多少外科才俊百折不挠、前赴后继，铺就了一条微创之路。
病无常式，尿无常形。任他七十二变云诡波谲，用我三十六计（配十八般武艺）犁庭扫穴。泌尿外科腹腔镜的那些套路无非就是：遮遮挡挡走着瞧、拉拉扯扯挑着找、推推搡搡围着剿、勾勾搭搭对着尿。
原文：借局布势，力小势大。
腹腔镜管中窥豹，取之有道。只需几个小洞，便可以小见大洞察四面八方，由表及里探寻五脏六腑，拳打肾上腺，脚踢前列腺，棍扫淋巴腺。
当各路豪杰使出一阳指各就各位、各司其职，一场大戏徐徐拉开。
三孔法：三阳开泰、否极泰来
左侧腹膜后三戳卡手术
四孔法：君臣佐使
经腹四孔法行左肾上腺手术
五眼联盟：众志成城
平卧位经腹五孔法戳卡布局
平卧位经腹五孔法行膀胱根治性切除术
右侧卧位经腹五孔法戳卡布局
六孔法：六脉神剑
机器人全腹腔镜下原位Studer膀胱戳卡布局
腹腔镜手术路径的选择应符合三个有利于的标准：有利于最大程度地显露关键部位；有利于最大力度地实施关键步骤；有利于最大限度地降低关键风险。
经腹经腰，各显风骚，因地制宜，因人而异。好汉不吃眼前亏，有缘经腹来相会。曾经有一份难得的相遇，隔着一层薄膜若隐若现，你不珍惜还等什么？
经腹、经腰肾脏手术路径比较
结肠系膜路径左侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤切除
结肠系膜路径显露肾盂输尿管连接部狭窄
经肠系膜间隙路径肾盂成形术
经腹处理副神经节瘤
肠系膜间隙路径所见：原来瘤在这里
经腹左肾上腺术中显露
经腹左肾上腺毗邻
左肾静脉与左肾上腺中央静脉、左卵巢静脉关系
经腹左、右侧肾上腺中央静脉
前戏做足，正事自如。欲明媒正娶高冷的中央静脉，需要满满的仪式感，腹面、背面、肾面三个流程一个都不能少。三路围攻乘虚而入，中央静脉呼之欲出。
没图凭嘴讲，有图有真相：历经腹背夹攻、上悬下空，终于曲线救国、潜移默夺。
腹膜后左肾上腺游离三个无血管层面
左肾上极与肾上腺关系
右肾上极与肾上腺关系
腹膜后右肾上腺肿瘤切除术
肾上腺中央静脉可遇亦可求。如果不讲礼仪，那就直奔主题：撩云拨雨、抛妆引玉。
左侧肾上腺中央静脉显露要惊动地头蛇左肾动脉。右侧显露得请出中间人下腔静脉。方寸之地需正确处理邻里关系，切忌胡搅蛮缠不讲道理。但见：轻启朱唇吐丝剥茧，轻解罗衫袒胸露面，淘尽黄纱验明正身。
解剖左肾上腺最低位
结扎左肾上腺中央静脉
经腹夹闭右肾上腺中央静脉
经腹显露右肾上腺中央静脉
腹膜后右肾上极、肾上腺、下腔静脉及肾上腺中央静脉关系
肾脏只有两个朋友，一个是肾血管，掌控供血；一个是输尿管，负责放水。在腹膜后的一方世界里，实质脏器与空腔管道有福同享、一脉相承。
肾命难违，人事可尽。肾斗士深怀“为肾而战”的执念，始终保持“不抛弃、不放弃”的信念，一直践行“去瘤下流、迎新除旧”的理念。
经腹左肾上极与脾脏、胰尾毗邻
经腹左肾血管、输尿管
经腹右肾与肝脏、十二指肠、结肠、下腔静脉毗邻
重复肾与副肾动脉
肾脏的关系网
借助杀器，制造杀机，奋勇杀敌，不露痕迹。
路是走出来的，瘤是找出来的。为达到“显而易见”的目标，适时引进各种器械，充分调动其积极性，营造“一切为了手术”的氛围，实现“物尽其用、地尽其利”，大尺度、全方位展示。
温馨提示：没有啥是一个戳卡不能显露的，如果有，那就两个。
推肝戳卡布局
遮遮挡挡走着瞧：向头侧牵开肝脏
肝肾隐窝的显露
体外缝线牵拉腹膜反折
腹膜后肾脏“拱形窗”
肾蒂在手，江山我有。
结肠系膜脂肪为金黄色，肾周脂肪呈浅黄色，两者间有隙可分、兵不血刃。以性腺血管为坐标，向上游离显露肾静脉（左侧）和下腔静脉（右侧），从而控制肾蒂，挟天子以令诸侯。
打开结肠旁沟，显露肾筋膜
以生殖静脉为标志定位肾蒂
左侧以生殖血管为标记显露肾蒂
下腔静脉与左右肾静脉
右侧以生殖血管为标记显露肾蒂
右肾静脉复合体
患难见真情，板荡辨肾蒂。开前门：结肠系膜脂肪为金黄色，走后门：肾周脂肪被扫街推开后。
腹腔后入径肾周脂肪被扫街推开后，肾蒂区域孑然而立，此处贴身拱护肾蒂的皇家卫队（注：与肾蒂血管深度绑定的脂肪)，是肾切除术的网红打卡点。
腹膜后侧锥筋膜、肾筋膜、肾周脂肪的层次关系
肾蒂血管的自留地
双侧肾蒂区域起底
腹膜后膈肌脚、内外侧弓状韧带
后腹腔镜下肌肉韧带和肾血管的解剖标志
没有不识抬举的脂肪，只有不为所动的肾蒂。此处唯丐帮“龙爪擒拿手”方可突破大内御林军的重重保护，为肾蒂披上皇帝的新衣。
一把举过头，肾蒂露出来
挺住！游离动脉后方
肾动静脉之间高低杠表演
腹膜后左肾动静脉、左肾上腺中央静脉
左肾蒂结扎后腹主动脉露出真身
右肾蒂清君侧
肾脏魔界四大名瘤千呼万唤不出来，分别是：无缘对面不相逢、养在深闺人未识、小荷才露尖尖角、犹抱琵琶半遮面。
肾脏可因术者的意志而乾坤大挪移。通过上调、下放、转正等交流方式，将肿瘤牵着鼻子走，奔赴预留岗位向马克思汇报。
若肿瘤位于背侧与外侧则不需旋转；肿瘤位于腹侧肾门上方，可将下极内旋45°～90°瘤转乾坤；肿瘤位于腹侧肾门下方，可予上极内旋45°～90°，甚至90°～180°，将下极肿瘤晋升到上极，腹侧向背侧挂靠。游离肿瘤远端的边界容易往往存在视野盲区，无损伤钳一把将肾脏改斜归正。
肠钳在手，肿瘤抬头
纱布托底，肾脏靠前
经典保留肾单位的肾部分切除术要求拔出萝卜带出泥（拖皮质带髓质），需切除离魔（注：膜）界边缘0.5～1.0cm的正常肾组织。
相见不如挂念，揣着明白装糊涂。忽悠肿瘤打迷踪拳，布铁桶阵，埋头绕大圈，闷声放大招，与肿瘤保持距离、不饶不依。
剪开肾皮质后，把握弧度，走一步算一步，到包膜就有数。晋绥军（注：进髓军）在深髓区左手吸引器独挡一面，右手正向使用剪刀披荆斩棘，边切割边推剥礼送肿瘤出境。从隔靴之痒到肌肤之亲，按照“皮质接近、髓质接触、肾窦接管”的全局安排渐渐收网。
上海仁济医院腹腔镜下肾脏“球冠状”切除术
距离肿瘤1cm切开皮质
吸引器、剪刀相向而行
从皮质到髓质，肿瘤的末日到了
吸引器独挡一面，剪刀剪开髓质
剪刀推剥，即将触底
正常肾实质与肿瘤假包膜格格不入，假包膜对肾实质依依不舍。如何判断假包膜？良恶可貌相，各有各的样。肿瘤筑围墙，区分恶与良。
莫斯科（注：膜是壳），两相隔；膜回头，瘤束手（就擒）。
暗摸摸（注：按膜摸）是肾部分切除术的潜规则。一路上有膜，苦一点也愿意，就算是为了分离与其相遇。一见包膜全局活，悠着点，别走火入膜；放开点，已胜券在握。
后腹腔镜左肾部分切除术
肾肿瘤剜除就像剥柚子
肾肿瘤剜除/剜切路线图
剪开肾被膜，直奔假包膜
一剖二瞅三绕走，包膜作伴瘤蒂抠。穿支血管挡路，则扒得开，扒；扒不开，噶。
对肾肿瘤穿支血管开扎问斩
肾门肿瘤行剜除手术
完全内生型肾癌是隐藏在革命队伍中的阶级敌人，覆盖其上的正常肾组织无辜沦为挡箭牌。
舍得一身剐，要把肿瘤挖。心头肉断舍离，是为了聚合欢。
敢于牺牲的正常肾组织，本着“成功不必在我，成功必定有我”的决心，要求上级组织不惜局部功能丧失、组织缺失，以“猛士断腕、刮骨疗毒”之壮举，保全肾命、维护肾意。
术中超声让肿瘤无处藏身
根据B超定位标记肾包膜勾勒标志线
肾错构瘤是对内颠覆、对外侵略的血腥组织。错误的地点、错误的构造，注定走完错误的历程。
超声刀架在错构瘤脖子上，以“上刀山、下火海”的亲切问候，完美执行了焦土政策、烧烤模式。
肾错构瘤瘤床
肾错构瘤瘤床电凝止血
带电单极电凝（输出功率100W）分离钳夹持盐水小纱球，通电将盐水小纱球上局部少量盐水加热至沸腾，滴水保持小纱球不干燥。将沸腾的纱球靠近创面出血处，由外周向中心缓慢止血，致外焦里嫩、恰如其分。
他山之石：热透法脾脏创面止血
输尿管三个性：可塑性强、顺应性高、耐受性好，关键场合顶得上、沉得下、hold得住。此君上山下乡哪里需要哪里搬，是一支“召之即来、来之能战、战则必胜”的预备役劲旅。
输尿管的五个不：不拘形迹、不落窠臼、备不时之需、临不测之渊，可进可退不争地位。玩转输尿管，纵横天地宽。
输尿管从未泌尿，只是尿液的搬运工。尿液下流与输尿管滞留之间的矛盾，是泌尿江湖最大的恩怨。自古流量为王，流畅有方：途穷则变，达变则通，畅通则愈。
输尿管居于两大之间难为小，上下不讨好。“等靠要”是她身为弱者的心声泪痕。
等提携：待时而动，枝附影从。
靠补助：东奔西走，投亲靠友。
要安置：有家可归，有床可睡。
松绑扶持输尿管，赋予其活动自由，想通了说走就走。
游离输尿管应服从“可持续发展”纲领，依照“保护血供、进退如风”的原则，实现“东西南北中，进退皆从容”的理想。
输尿管筋膜及其血供
输尿管表面筋膜与髂血管筋膜间疏松层面
输尿管及其系膜
初见输尿管
注意保护输尿管血供
游离双侧输尿管
输尿管周围毗邻
肾盂成形术中肾盂抛媚眼如此多娇，引近端输尿管攀高枝竞折腰。
肾盂被使了定身法：你来或者不来，我都在风里雨里，念你想你。
笑逐颜开的肾盂登高一呼，乘兴而来的输尿管欲上从速。只见输尿管劳师袭远扑上来迫不及待，肾盂以逸待劳倒下去从容自在。
输尿管吻合新管上岗约法三章：温柔而不僵硬，大度而不小气，流畅而不淤积。
经腹腔悬吊的肾盂以逸待劳
肾盂悬吊处可位于吻合口上方
经腹腔肾盂悬吊高高在上
悬吊后双J管置入输尿管流畅
悬吊后的肾盂及吻合口
经腹腔肾盂悬吊于周围组织
腹膜后肾盂两处悬吊
除旧迎新大可不必恩断义绝，老同志其实不想走、一步三回头。
右侧肾盂成形术在肾盂顶部斜向下弧形劈开前壁至其底部，前瓣宽度15~20mm；依照前瓣形态裁剪后壁，使后瓣宽度多出前瓣2~3mm,肾孟瓣上、下角与肾窦边缘的距离10~15mm。左侧在UPJ（肾盂输尿管连接部）梗阻段后上方的肾盂底部剪开,斜向上劈开前壁至顶部，同法裁剪后壁。拟废弃的肾盂组织离而不断，沿其斜断面向尾侧纵剖开输尿管，至越过UPJ狭窄段15~20 mm。待肾盂前壁缝合完毕再对病变组织举行告别仪式。
拟废弃组织明知肾无可恋，虽一息尚存仍戴罪立功，用尽剩余价值，把新提拔的输尿管扶上马、送一程。念及其大义，免不了网开一面、缓期执行，让其与输尿管维系片刻藕断丝连、悬悬在念。
改良经腹腔入路右侧离断式肾盂成形术
肾盂前后瓣剪开
沿废弃肾盂斜断面向尾侧纵剖开输尿管
拟废弃肾盂戴罪立功
拟废弃肾盂的牵引作用
拟废弃肾盂传帮带
输尿管下段狭窄是末路穷途，需做输尿管膀胱再植另谋出路。
输尿管不是一根筋，不会吊死在一棵树上，她奔走相告：官（注：胱）人我要。狭窄段报废办内退，安度晚年。扩张段从环肥到燕瘦，少不了多挨揍。再植的末段撸起袖子抗返流，乔迁膀胱不回头。
膀胱为输尿管量身定制爱巢，欲与她暮暮朝朝。门缝一开，美颜后的输尿管少不了既哄又拱，被保送入胱受宠。
输尿管膀胱再植Lich-Gregoir技术
乳头插入式输尿管膀胱再植术步骤
输尿管末段旧貌换新颜
切开膀胱肌层，向两侧分离肌间沟——夹皮沟
输尿管末端与膀胱对口交流
输尿管包埋进了膀胱就不会走
膀胱壁夹皮沟：包裹输尿管末端的温床
悬吊输尿管以利于后壁吻合
再植的输尿管末段撸起袖子抗返流
道阻且长，志同道合，相向而行，行则将至。
（输尿管下段缺损）长度不够，膀胱来凑，多肉皮厚，南北通透。
膀胱勒紧裤腰带，舍身献真爱。膀胱肌瓣出战转岗，补位上场，向输尿管倒行逆施、抛出橄榄枝，不是亲家不碰头，双向奔赴手拉手。
一个敢要，一个真给！输尿管在上，且受膀胱一拜！膀胱肌瓣量体裁衣，予取予求，从前壁开始切取，往后向顶壁、后壁延伸，取材长度可延展至7～8cm。
膀胱肌瓣重建下段输尿管示意图
膀胱肌瓣重建下段输尿管手术图
输尿管导管测量裁剪肌瓣尺寸
膀胱肌瓣就位
膀胱肌瓣与输尿管下段吻合
肾可换，管可装（注：输尿管可改装），胱亦可创（注：创造新膀胱），泌尿界的家伙不拘一格，各个都有替身。
输尿管有难，在朋友圈发布信息招亲纳新，广而告之。
路线：顺其自然、与邻为伴
方针：不忘初心、相敬如宾、同身共命、琴瑟和鸣
优惠政策：关键岗位、并存不悖、SN（是输尿管也是淑女）搭配、干活不累
膀胱、肠管按捺不住，展开组团式帮扶，绝不会坐视不管。阑尾眉来眼去、以身相许；膀胱全力以赴、义无反顾。输尿管的小伙伴们都被下尿啦！为知己，在一起，受洗礼。
君不见，肠管输尿管膀胱合唱同一首歌：黄河在咆哮。
膀胱肌瓣阑尾接力替代部分输尿管
输尿管替代：只有想不到，没有做不到
阑尾替代部分输尿管
回肠代全段输尿管
阑尾确保输尿管不烂尾
输尿管潜龙在渊，平时在腹膜后潜伏，这里的黎明静悄悄。因工作调动，在骶前乙状结肠系膜后方施展土行孙遁地术形成一通道，山不转水转将离断后的左输尿管神龙摆尾至右侧做端侧吻合或并口乳头，不动声色完成“西水东调”战略大转移，行动代号：深海。
左输尿管从腹膜后潜行至右侧
左输尿管潜行到达右侧指定部位
肾盂、输尿管癌行半泌尿系切除术需以呼延十八鞭法扬鞭策马，自肾盂出口开始，直指膀胱。全段输尿管都是一条绳上的蚂蚱，谁也逃不掉。
当时只道是路过，谁知竟然被掠夺。何止是付出了感情，要命的是献出了肉体。
输尿管悲戚的心情谁能体会：想走出你控制的领域，却走进你安排的战局，我没有坚强的防备，也没有后路可以退。我，像是一颗棋，进退任由你决定。来去全不由自己，始终受控在你手里。
A:患侧锁骨中线肋缘下；B:腋前线平脐；C:患侧锁骨中线耻骨上；D:剑突下方。
完全经腹腹腔镜一体位肾输尿管全长切除术：患者体位和套管位置(以左侧为患侧举例)A为镜头孔，B、C、D、E为器械孔
右侧机器人一体位半泌尿系切除术戳卡布局
机器人一体位半泌尿系切除术远端输尿管的处理
左侧一体位半泌尿系切除术手术步骤
输尿管壁内段
全膀胱切除术后黄河改道，输尿管要么改嫁新郎胱，和和睦睦一家子；要么守寡对空房，孤孤单单一辈子。
不是任何情况下，输尿管都有条件跟肠液尿在一个壶里。天大地大，何处是我家？此地不留爷，自有留爷处。
以二指禅将离乡背井的两条输尿管拔地而起，另辟新天。在一个没有花花肠子的世界里，双宿双飞，自弹自唱“你在他乡还好吗，是否还想靠着膀胱的双肩......”
双剑合璧西出马六甲海峡，威震印度洋
双侧输尿管单侧皮肤造口术示意图
方林
周丽娜
张立元
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