熟能生巧 | 放疗所致输尿管狭窄的临床诊疗进展
与RIUS相关的盆腔恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌、腹膜后肉瘤等，其中宫颈癌最常见。RIUS的发病率和发病时间各不相同，取决于放射剂量、方式和所治疗的癌症类型等。既往文献报道其发病率为1.2%-13.5%，多出现于放疗后1-7年[2-4]。
RIUS典型位置在输尿管开口近端4-6cm处，靠近辐射暴露较高的组织周围[5]。输尿管在子宫颈前方进入膀胱后壁，因此此处极易受到辐射损伤。放疗对输尿管的影响并非局部，更倾向于长段输尿管狭窄[6]。此外，放疗所致的双侧长段输尿管狭窄并不少见，还有部分患者同时合并膀胱炎、膀胱挛缩等（图1）。
图1.宫颈癌根治术后放疗所致双侧输尿管狭窄（左）、宫颈癌根治术后放疗所致双侧输尿管狭窄合并膀胱挛缩（右）
患者症状取决于输尿管狭窄的程度以及狭窄是单侧还是双侧。大多数RIUS患者在临床上是无症状的，通常在影像学检查中偶然发现为肾积水或表现为肾功能受损。部分输尿管狭窄患者也可表现为腰腹痛，但这种情况并不常见[5]。部分合并膀胱挛缩的患者，通常有尿频、尿急、尿痛和夜尿增多的症状。长期梗阻可引起反复上尿路感染、不可逆肾功能损伤等，甚至发生威胁生命的尿脓毒血症[7]。
在诊断过程中，实验室检查可能显示肌酐和尿素氮升高。影像学检查包括造影剂检查、泌尿系增强CT和利尿肾动态，这些检查可以评估输尿管狭窄位置和长度，以及受累肾脏的功能（图1）。在诊断RIUS之前，必须除外肿瘤复发，因为输尿管梗阻也可能是肿瘤局部复发所致。放疗后≥5年的输尿管梗阻主要是放疗所致，因为大部分肿瘤复发是在治疗后五年内诊断出来的[8]。如果根据影像学检查无法区分，则需要活检。
输尿管狭窄是放射治疗的一种较少见但严重的并发症，诊断往往较晚，治疗复杂。对于RIUS的管理，应首先通过输尿管支架或经皮肾造瘘术来确保尿液引流通畅，这样可以防止上尿路感染和肾脏功能恶化。进一步的治疗取决于病人的一般情况、合并症、年龄、肿瘤情况、预期寿命、输尿管狭窄的位置和长度、是否存在其他放疗合并症以及病人偏好[7,9]。治疗的选择包括经皮肾造瘘或输尿管支架进行永久性引流、腔内治疗、和输尿管修复重建等。
（1）输尿管支架或经皮肾造瘘术
对于RIUS患者，输尿管支架可作为一种临时性的尿液引流手段，直到可以制定更明确的治疗方案，特别是对于需要紧急解除输尿管梗阻的患者。对于存在活动性肿瘤、预期寿命小于10年、合并手术禁忌症或不希望进行手术治疗的患者，长期留置输尿管支架是可行的。
经皮肾造瘘术作为一种快速解除尿路梗阻的方法，因其直接体外引流尿液，避免腔内复杂情况及操作，对于急性肾后性功能衰竭、输尿管支架留置失败的患者，具有显著的疗效。
（2）微创腔内操作
球囊扩张适用于短段（＜2cm），良性和非缺血性狭窄患者。对于RIUS或存在输尿管血液供应不良的患者，球囊扩张成功率较低，这些患者通常需要手术治疗。
由于缺血性损伤和输尿管再生能力下降，输尿管内切开术对于治疗RIUS的效果较差。输尿管内切开术可以考虑作为RIUS患者治疗的一种临时措施，或在难以手术重建的患者中考虑。
（3）输尿管重建手术
图2.病例1-输尿管膀胱再植联合膀胱瓣-腰大肌悬吊病例治疗放疗所致右侧输尿管狭窄
参考文献：
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