ADC联合免疫治疗：转移性膀胱尿路上皮癌患者保膀胱的新希望

作者：杨彬 浏览 3389

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杨彬 教授
山西白求恩医院泌尿外科副主任医师，医学硕士。
中国中西医结合学会围手术期专业委员会青年委员；中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会泌尿与男科学组常委；山西省健康协会泌尿外科专业委员会委员；山西省医师协会激光医学专业委员会委员；山西省医师协会肾上腺疾病专业委员会委员；山西省性学会手术专业委员会委员。
学术成就：主持完成国家级远程继续医学教育项目3项；主持省级科研课题1项；主编学术专著1部，参编2部；实用新型专利3项；发表SCI、国家级及省级论文多篇。
诊疗特长：从事临床工作二十余年。擅长泌尿系肿瘤、结石、前列腺疾病及肾上腺疾病的微创手术。

一、背景知识


大约4%的膀胱癌患者在诊断时有转移性疾病，在远处转移的情况下，5年生存率为4.8%，而局部转移的5年生存率为68%；

患者评估：

  • 如怀疑转移，建议胸腹部CT、如碱性磷酸酶升高或骨转移症状建议完善骨扫描；

  • 必要时可考虑行PET-CT检查评估全身转移情况；

  • 计算eGFR，评估患者对顺铂的耐受性；

  • 分子/基因检测：应尽早施行，评估临床相关遗传变异：常见变异有CDKN2A（34%），FGFR3(21%)，PIK3CA(20%)和ERBB2(17%)。

转移性膀胱癌综合治疗：

推荐全身系统性治疗

（1）化疗：MVAC、GC、PCG，一般为4~6个周期；

（2）姑息性放（化）疗：可改善血尿、疼痛、LUTS、骨痛；

（3）免疫治疗：免疫检查点抑制剂，FDA批准两个，CFDA批准两个；

（4）靶向治疗：FGFR3/FGFR2，ADCs：EV、SG、RC48；

（5）寡转移治疗：转移灶切除、转移灶放疗；

（6）骨转移治疗：双磷酸盐、地舒单抗；

ICIS、ADCs和FGFR靶向治疗，这些治疗代表着目前最有希望的晚期尿路上皮癌的新方法。


二、病例简介


1.一般资料

患者：男性，51岁，身高：171cm，体重：81Kg，血压：137/75mmHg；
主因“无痛性肉眼血尿伴排尿困难5月余，加重20天”；
5月前患者无诱因出现肉眼血尿伴排尿困难，未行诊治。后症状间断反复。20天前肉眼血尿及排尿困难加重。就诊于外院，彩超检查提示膀胱内实性肿物；

既往无吸烟史，无特殊职业接触史，无高血压、糖尿病及冠心病等。


2.检验检查

血常规：白细胞计数 6.1×109/L、中性粒细胞% 62.8%、血红蛋白113g/L、血小板计数 240×109/L；
血生化：肝肾功能及电解质正常；
尿沉渣镜检：红细胞 满视野/HP、白细胞3-5/HP；

乙肝五项：表面抗原阳性，表面抗体阴性，e抗原阴性，e抗体阳性，核心抗体阳性。


3.影像学检查

胸部CT+泌尿系CT平扫+增强（2023-04-23）：

诊断：膀胱癌伴双肺多发转移瘤。膀胱右侧壁及后壁可见宽基底不规则肿块影，大小约6.88cm*4.27cm。

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MRI（2023-04-25）：

膀胱偏右侧壁及下壁可见菜花样凸起，病灶大小约4.91cmX5.20cmX3.47cm。考虑：膀胱占位，考虑VI-RADS: 4级；骶2、3椎体异常信号影，考虑转移瘤。

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PET/CT（2023-05-03）示：

膀胱偏右侧壁及下后壁高代谢软组织肿块(大小约 6.8*4.5cm)，双肺多发大小不等结节及小结节影，部分代谢增高，骶2、3骨质代谢增高，考虑骨转移；腹膜后小淋巴结显示,代谢未见明显增高，建议定期复查。


4.膀胱镜检查及病理

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基因检测报告：

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RB1基因编码的蛋白是细胞周期的负调控因子，是抑癌基因，对抑制多种肿瘤的发生发挥着不可或缺的作用。

吸烟增加RB1突变负担通过抑制烟草代谢通路参与膀胱癌发生。


5.诊断

转移性膀胱尿路上皮癌（T3bN0M1b）、乙肝小三阳


6.治疗方案

  • GC方案化疗（一线）；

  • 免疫治疗（二线，铂类化疗进展，铂类不耐受）；

  • ADC（三线）。


三、治疗经过


治疗方案（MDT多学科会诊后制定）

  • GC化疗：吉西他滨+顺铂（患者不良反应大，一疗程后患者拒绝继续化疗，拒绝放疗）；

  • ADC+免疫治疗：维迪西妥单抗120mg，每2周一次，后改为每3周一次；替雷利珠单抗200mg，每3周一次；

  • 骨转移治疗：双磷酸盐；

  • 对症及支持治疗；

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手术治疗：

拒绝全膀胱切除；行最大化TURBT;

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术后诊断：

高危NMIBC（T1N0M1b）

术后辅助治疗：

  • ADC+免疫治疗；

  • 膀胱热灌注化疗：药物—吉西他滨；

  • 骨转移治疗由双磷酸盐改为地舒单抗。


四、随访


PT

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MT

2023/04

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2023/07

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检查报告

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膀胱镜下活检病理（2023-09）

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治疗疗效及不良反应

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SPECT/CT

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实验室检查

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不良反应：皮疹

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五、总结与思考

1. 转移性膀胱癌需综合治疗及全身系统性治疗。治疗首选全身化疗，然而，由于化疗的不良反应及毒副作用，会导致患者不适合或不耐受化疗，甚至于抵制拒绝化疗。本例患者为转移性MIBC，采用免疫+ADC治疗，取得了良好疗效，后续最大化TURBT，进一步肯定了疗效（肿瘤降期：由MIBC降至NMIBC），后续联合膀胱热灌注化疗及骨转移治疗等综合治疗，患者病情得到完全缓解，但远期疗效仍有待观察。治疗过程未见严重不良反应。
2. 该病例的诊疗过程为我们今后转移性膀胱癌及膀胱癌保膀胱治疗提供了借鉴和思考：晚期膀胱癌患者应结合患者具体情况制定个体化治疗方案，多学科MDT、患者及家属的积极配合及严密随访非常重要。

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参考文献：（上下滑动阅读）

[1]《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版(电子版)：转移性膀胱尿路上皮癌，219-246.

[2]《欧洲泌尿外科（EAU）指南》2022版.

[3]《膀胱癌诊疗指南》2022年版.

[4] 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志,2021,43(10):1027-1033.

[5] 刘清源,段小雨,王灵点,等. 非肌层浸润型膀胱癌术后膀胱热灌注化疗与常温灌注化疗的疗效对比分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(2):174-175.

[6] Alhalabi O, Rafei H, Shah A, Siefker-Radtke A, Campbell M, Gao J. Targeting advanced urothelial carcinoma-developing strategies. Curr Opin Oncol. 2019 May;31(3):207-215. 


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编辑：吴梦霞

审核：王欣

终审：郭涛


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