浅谈如何做好一台小儿吻合器式包皮环切术

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包皮环切术作为泌尿男科的入门级手术，其并发症的防治常常被人们所疏忽。“小手术”也有发生严重并发症的时刻，若不加以重视和及时纠正，其可能造成严重后果，例如龟头缺血坏死等。笔者接下来将从一例包皮环切术后并发症的诊治入手，浅谈如何做好一台小儿包皮吻合器式包皮手术。

患者男性，11周岁。系“包皮术后半日阴茎血肿”入院。患者半日前于当地县医院行吻合器式包皮环切术，术后1小时因龟头淤血松解加压包扎，后出现阴茎血肿。当地医院诊治水平有限，遂就诊于上级医院。患者既往无凝血障碍等其他基础疾病，无药物过敏史。

查体可见患者阴茎血肿，龟头嵌顿淤紫，尝试外翻无果。拟行全麻下阴茎血肿清除+包皮缝合术。术前禁食水，完善心电图胸片血常规血生化凝血等检查。

患者阴茎血肿较严重，首先寻及并去除系带处缝合钉后，轻轻挤压阴茎可见大量血凝块自切口流出。去除所有吻合钉以减小张力，并充分暴露术区。因前期出血位于皮下肉膜内部，故仅清除活动性较好的血块即可，后使用双凝充分止血后缝合包皮。

术前

术后

包皮环切术历史悠久，近年来伴随着人们日益增长的医疗健康意识的提高，在我国的可接受程度也越来越高。包皮缝合器由于手术时间短，切口美观和并发症相对较少等优势，已被广泛应用于临床工作。然而，不期而遇的术后出血、听天由命的包皮切割过多或过少，系带预留过少和对合不齐等问题，折磨着患者，也困扰着部分缺乏经验的年轻外科医生。

在小儿包皮环切领域，其手术方式选择多样。传统的包皮环切术因其成熟的手术方式，术中止血彻底以及遇到包皮粘连等情况时容错率高等优势，深为泌尿外科医生所喜爱。但其手术时间相关较长，有时会出现术中麻药失效，补麻药效果欠佳等情况，对于术中术后疼痛管理的不到位可能影响小儿患者的手术体验，更有甚者留下深刻的心理阴影。

因此，建立一个程序化，简易化，精准化和尽可能无痛化的手术流程十分有必要，基于全程疼痛管理的小儿吻合器包皮环切术应运而生。

首先，术前对于患者的评估主要包括：

1.患儿的手术指征（是否的确需要做）;

2.患儿的心理建设和配合程度（能不能做）;

3.家长对于其手术后的期望值（做了可满意）。

生活水平的提高，生活中“小胖子”越来越多，对于其隐匿性阴茎，千万慎重行包皮环切。对于小儿患者来说，单纯的包皮过长一般可以考虑随访观察这一观点已经被大多数同行所认可，但对于合并易发生嵌顿的包茎，包皮反复炎症以至于包皮口瘢痕缩窄等，手术治疗十分有必要。

需要手术的孩童，能否配合是局麻手术成功与否的关键，因此与其和其父母的沟通非常重要。原则上尽量遵从患儿内心的意愿，笔者遇到过好几例小朋友被父母“软磨硬泡”前来“例行公事”，上台后发现与父母前期所描绘的“小手术不疼，几分钟就完事了”“做完妈妈同意你玩一天游戏”等美好内容差距太大，打麻药时的紧张放大了疼痛，疼痛又进一步加重了对于手术的恐惧，最后只能无奈顺其自然。

其次，充分告知父母手术后会出现的一些情况。例如最常见的术后水肿以及包皮粘连的患儿，术后恢复期偏长，前期渗出多，龟头结痂等外观上的暂时“破相”等情况，也能侧方位了解患儿家属对于手术所达到的期望值如何。

术中的处理也有一定技巧。对于能够耐受手术的儿童，选择经典 or 商环 or 吻合器？需针对患者个体化情况进行研判，对于阴茎发育好，无严重粘连及适配小型号吻合器等情况，吻合器法是安全可行的。

笔者通过近年来超过六百例包皮手术的经验积累，总结提出“系带缝扎双定位联合阴茎免阻断的小儿包皮缝合器式包皮环切术”。

基于疼痛管理，以安全有效美观快速为理念；核心要点是：双定位切割平面+阴茎免阻断

▶▷ 1.众所周知，利多卡因起效快，但维持时间短，我们术前嘱患者口服布洛芬有利于降低疼痛性晕厥的发生，同时采用1ml小针头有效减轻患儿疼痛。

▶▷ 2.对于包皮粘连的患儿，碘伏消毒后使用血管钳初步扩开包皮与龟头粘连的间隙，沿其层面手法钝性分离，遵循无菌原则，清理包皮垢后再次消毒。对于此类包皮粘连的患者术后易出现再次粘连乃至皮桥的发生，术后建议进行密切的随访，前期的换药复查做到亲自亲为，如需要尽可能早期干预。

▶▷ 3.小号吻合器内部空间小，捆扎条无法放入，所以可以采用慕丝线打结初步固定并根据缝线位置灵活调整切割平面。

▶▷ 4.使用的是有垫片的吻合器，出血概率小，所以采用阴茎免阻断的方式可以有效的简化手术，节省手术时间，更有利于保护血供及功能。

▶▷ 5.采用凡士林及单层纱布松弛包扎+弹力绷带稍加压的方式，有效避免术后患儿切口敷料的过早脱落。

最后，术后建议儿童在父母的陪同下，休息观察10-15分钟后再动身回家，度过麻药副反应的“黄金时间”，更能够有效避免疼痛性晕厥的发生。

对于首次换药的时间，一般建议术后24小时后（72小时较为合适），但是对于吻合器手术，加压包扎的时间仍有争议。笔者认为，术后3-4小时，龟头颜色无明显淤紫，可待术后第一天酌情部分松解弹力绷带，若龟头淤血明显，可建议患者仅松解部分外圈弹力绷带5-10分钟，观察血运变化若好转后再行稍加压包扎。

对于上述病例，笔者分析可能的原因有：

对于不论何种原因引起的术后阴茎严重血肿甚至因嵌顿导致龟头缺血者，及时止损手术止血是十分关键的。

简单的手术大家都能轻松拿捏，然而正是由于偶然存在这样或那样的“小插曲”，手忙脚乱后让一个外科医生逐渐成长起来，最后能够独当一面。

详于术前，精于术中，勤于术后，精湛成熟的技术、实事求是的态度是诊治好患者的关键，也是减少医患矛盾的基础。希望每个孩子在“小小”年纪，都能够不为“小”事烦恼，有一个开心快乐的童年！

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