病例分享 | 维迪西妥单抗在输尿管恶性肿瘤保肾(孤立肾)中的应用
吕强 教授
主任医师，教授，博⼠⽣导师，南京医科⼤学第⼀附属医院（江苏省⼈⺠医院）泌尿外科副主任，江苏省“科教强卫”⼯程医学重点⼈才、江苏省“333⼯程”培养对象、江苏省“六⼤⼈才⾼峰”⾼层次⼈才。
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组副组⻓，江苏省泌尿外科分会常委，中国抗癌协会微创学组委员，南京市有突出贡献中⻘年专家，主持国家⾃然科学基⾦四项，获中华医学科技奖⼆等奖1项，教育部⾼等学校科学技术进步奖⼆等奖1项，江苏省科技进步奖三等奖⼀项。以第⼀作者或通讯作者发表SCI论⽂70余篇，其中影响因⼦⼤于10分的8篇。
医学博士，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）泌尿外科主治医师。
专业研究方向为尿路上皮癌的基础、临床研究及综合治疗。目前主持完成国家自然科学基金青年基金1项。获华夏医学科技奖三等奖1项，江苏省科学技术奖三等奖1项。发表SCI论文40余篇，4篇收录为ESI高引用论文。
一般资料概述
赵xx，女，68岁，汉族，既往病史: 无，肿瘤家族史: 无。
第一次治疗
现病史
患者2020年2月3日入院。自诉无明显诱因下出现肉眼血尿20余日，伴右侧腰疼，无发热、畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难。
2周前当地医院查CT提示：左肾萎缩；右侧输尿管中下段局部增厚。
2天前我院膀胱镜见：右侧输尿管开口喷血。
门诊拟“右侧输尿管中下段占位”收住入院。
辅助检查
尿常规（2020-02-01）：尿隐血3+；尿蛋白2+；红细胞15308个/ul；白细胞56个/ul。
血常规、生化、凝血等未见明显异常。
影像学检查
病理检查
2020-03-30日行右输尿管肿物节段切除再吻合术。
术后病理示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，肿块大小：1.5*1.3*0.5cm，癌组织浸润输尿管壁肌层，切缘未见癌累及。
诊断
右侧输尿管恶性肿瘤（T2）
治疗过程
术后一线辅助化疗方案：
GC方案：吉西他滨（1800mg，D1、D8)＋顺铂（30mg/天，D2-4)
不良反应
一线方案未见明显不良反应。
预后及转归
一线辅助化疗4周期后，复查全腹CT无明显异常，遂停止静脉化疗。
定期膀胱镜复查。
第二次治疗
现病史
1年后，患者因再发肉眼血尿1月于2021年7月23日再次入院。色鲜红，为初始血尿，伴有血凝块，无腰酸腰疼，无尿频尿急尿痛，症状反复。
我院门诊膀胱镜见右侧输尿管开口处菜花样肿物，取活检病理为高级别乳头状尿路上皮癌。
门诊拟“膀胱恶性肿瘤”收住入院。
辅助检查
尿常规（2021-07-24）：红细胞6307个/ul；尿脱落细胞学（2021-7-26）：见少数非典型尿路上皮癌，疑似尿路上皮癌；余未见明显异常。
影像学检查
膀胱MR3T(平扫+增强)（2021-07-26）：膀胱右后壁输尿管开口下方见软组织结节影，病变大小：5.8mm(RL)*5.5mm(AP)*4.3mm(SI)，浸润固有层可能。
膀胱镜见：右侧输尿管开口处菜花样肿物。
病理检查
2021-7-28行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中双侧输尿管口未见异常，膀胱三角区右侧一菜花样肿物，予切除。
术后病理示：高级别乳头状尿路上皮癌，小灶浸润至粘膜固有层。基底平滑肌组织，未见癌累及。
免疫组化：Her-2（1+）；FGFR3（-）；P53（约60%+）等。
诊断
右侧输尿管恶性肿瘤（T2）
膀胱恶性肿瘤（T1）
治疗方案选择
术后：表柔比星灌注3次后，更改BCG灌注5次
第三次治疗
现病史
术后2个月，2021-09-28出现肉眼血尿，遂停止灌注BCG，于门诊就诊进一步检查。
辅助检查
尿脱落细胞学（2021-10-18）：未见恶性肿瘤细胞
尿脱落细胞学（2021-11-12）：未见恶性肿瘤细胞
影像学检查
中下腹CT（2021-10-20）示：右侧输尿管肿物切除术后，右肾盂及输尿管上段扩张积水，下段管壁局部稍增厚，较前2021-7-26稍明显。
辅助检查
2021-11-01：采用CSP3探针，发现个别尿液脱落细胞内存在3号染色体异常。采用CSP7探针，发现个别尿液脱落细胞内存在7号染色体异常。采用GLP P16探针，发现个别尿液脱落细胞内存在P16基因异常。采用CSP17探针，发现个别尿液脱落细胞内存在17号染色体异常。
治疗方案选择
术后：
二线辅助治疗：2021.11.22（白蛋白紫杉醇300mg+特瑞普利单抗240mg）
不良反应
二线方案使用一次后脱发明显。血生化、心肌标志物、心肌酶谱、血浆皮质醇、甲状腺功能等均无明显异常。
术后：
更换三线辅助治疗：2021.12.13（维迪西妥单抗120mg+特瑞普利单抗240mg）
三线辅助治疗（单用维迪西妥单抗120mg）
不良反应
三线方案使用一次后（即白紫+PD1，ADC+PD-1各一周期）。
入院常规复查心肌标志物：高敏肌钙蛋白T：208.3ng/L(<14)，肌酸激酶同工酶：33.63ng/mL(<4.88)。血浆促肾上腺皮质激素、甲状腺功能、皮质醇等均无明显异常。
心电图提示STII、avF、V4、V5、V6水平延长。
CKMB/CK比值≥0.2时，警惕非心肌损伤[1]。
术后：
更换三线辅助治疗：2021.12.13（维迪西妥单抗120mg+特瑞普利单抗240mg）
三线辅助治疗：2022.01.10（单用维迪西妥单抗120mg，停用免疫治疗）
病情评估
2022-02-06第一次评估病情（3次治疗后，约3个月）
【一次白蛋白紫杉醇+PD-1，一次ADC+PD-1，一次单用ADC】
双肾输尿管膀胱超声提示：左肾萎缩，右肾积水伴右侧输尿管上段扩张。右侧输尿管及膀胱内管状强回声。
腹部平片(卧位)：右侧双J管置入术后。左侧肾区斑片高密度影，左侧输尿管上段结节样高密度影。腹腔肠气多。
期间尿脱落细胞学
ADC治疗前（2021-12-14）：见少数肿瘤细胞，倾向于高级别乳头状尿路上皮癌；
ADC治疗2次后（2022-01-10）：未见恶性肿瘤细胞。
——维迪西妥单抗单药
2022-05-23第二次评估病情（4次治疗后，约6个月）
【一次白蛋白紫杉醇+PD-1，一次ADC+PD-1，两次单用ADC后】
（COVID-19，未规律治疗）
全腹增强CT：右侧输尿管术后，右肾盂及输尿管上段稍扩张积水，下段管壁局部稍增厚。
尿脱落细胞学：未见恶性肿瘤细胞
于2022-05-30于全麻下行膀胱镜尿道镜检查+右输尿管镜检查。
右输尿管中段见环周乳头状肿物，较前次检查明显缩小，予取多枚活检。
基于utDNA的MRD检测：50分（阴性）
Minimal Residual Disease：微小残留病灶
Measurable Residual Disease：可测量残留病灶
Molecular Residual Disease：分子残留病灶
2022-10-11第三次评估病情（10次治疗后，约11个月）
2022-12-09第四次评估病情（12次治疗后）
右侧输尿管术后。右肾盂及输尿管上段稍扩张，下段局部管壁稍增厚，双J管在位，右肾小圆形无强化低密度影；左肾萎缩钙化，输尿管上段高密度结节，直径约6mm，CT值约为508HU。肾周脂肪间隙清晰。双侧肾上腺未异常，腹主动脉周围多发小淋巴结，较大者短径约为5mm。
2022-12-12第四次评估病情，行输尿管镜检查
输尿管肿物活检示：
粘膜急慢性炎伴尿路上皮增生
后续治疗
2023-04-03第五次评估病情（15次治疗后）
胸部+全腹部CT见右侧输尿管术后，右肾盏及输尿管上段扩张积水，下段管壁局部增厚，较前大致相仿，双J管在位。
盆腔MRI平扫未见异常。
2023-09-06第六次评估病情（20次治疗后）
胸部+全腹部CT见右侧输尿管术后，右肾盏及输尿管上段扩张积水，下段管壁局部增厚，较前大致相仿，双J管在位。
盆腔MRI平扫未见异常。
2023-09-06局麻下膀胱镜检查未见异常，并更换右侧输尿管支架。
尿液MRD检测阴性。
治疗过程
总结与思考
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编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛