读书荟 | 泌尿来源腔静脉瘤栓的诊断要点（超声卷）

常见的肾或肾上腺来源的恶性肿瘤，都有可能直接侵犯静脉系统。这些肿瘤能通过肾静脉或肾上腺静脉蔓延至下腔静脉，甚至在其内形成瘤栓。

虽然国内当前关于肾/肾上腺来源的腔静脉瘤栓报道相对较少，但亦有研究认为，在4%-10%的肾癌患者中可观察到存在静脉瘤栓。

临床意义

静脉系统受累是晚期肾癌的临床特征。

对于合并静脉受累的肾癌患者，依照2017AJCC分级分期标准属于T3期 ，临床Ⅲ期。

ENSAT分级分期标准中，当肾上腺皮质癌（ACC）侵犯肾静脉/腔静脉时，属于临床Ⅲ期。

静脉瘤栓影像学诊断：超声篇

超声作为一种经济高效、非侵入性的肾脏肿瘤筛查的影像学方法，被广泛应用于体检中，常常能有效筛查出无症状的肾脏肿瘤。

虽然这种偶然筛查场景下所发现的肿瘤较小、且分级较低，但仍需要注意。根据相关研究，约17%的肾细胞瘤（RCC）在发现时已存在远处转移的情况。

超声检查发现肾静脉和下腔静脉瘤栓总体准确率为93%，敏感性为81%，特异性为98%。

肾脏肿瘤在超声检查中的表现特征

▶▷ ①超声检查测得肿瘤大小与其生物学行为及临床症状具有相关性。

研究认为：测得肿瘤直径＜3cm时较少出现侵袭性行为，所以将这一类肿瘤定义为小肾癌。

▶▷ ②肿瘤回声及低回声晕：

体积较大的肾肿瘤，常常发生坏死和出血，在超声检查时常表现为低回声或不均质回声。

体积较小的肾肿瘤则更常表现为高回声，此时需要与血管平滑肌脂肪瘤进行鉴别。

超声检查上的低回声晕与肾肿瘤的假包膜有关。较小肾肿瘤假包膜的形成与肾透明细胞癌（CCRCC）生长较慢、形成纤维假性包膜有关。超声上观察到低回声晕征象对鉴别RCC与血管平滑肌脂肪瘤（AML）有一定价值。

AML缺乏假包膜包裹，与邻近组织没有锐利的边缘界限。

▶▷ ③肿瘤内其他表现特征：

微囊变区是RCC在超声检查上比较特异的征象。

钙化可分为针尖样、曲线样、散在形式等，可分布在中央或周边区域。

但有研究指出，中央型钙化更可能提示肿瘤为恶性。

▶▷ ④肿瘤累及静脉：

当瘤栓延伸至肾静脉或下腔静脉时，通过常规超声或结合造影技术，我们能够观察到瘤栓的形态特征及其血运情况，并可鉴别是否同时存在血栓。

典型下腔静脉（IVC）内瘤栓表现为其内实性低/等回声，相应节段下腔静脉呈局限性扩张。

瘤栓可充满IVC管腔，也可以是仅部分填充或于管腔内漂浮。

当瘤栓侵犯下腔静脉壁时，可见腔静脉壁连续性中断或呈模糊不清；结合使用超声造影，可有助于进一步判断、明确血管壁受侵犯情况。

UTUC在超声检查中极容易被遗漏，尤其在病变位于肾盏中或肾盂的UTUC完全侵犯整个肾脏时，更难以准确诊断。

但通过观察肾窦回声的消失，肾表面与周围组织关系或成角、边界的改变（如：消失），可以作为关键的鉴别特征。

肾上腺肿瘤合并静脉瘤栓多为个案报道（如恶性嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌、肾上腺平滑肌肉瘤等）

▶▷ ①肾血管平滑肌脂肪瘤形成静脉瘤栓的病例较为少见。

▶▷ ②在儿童静脉瘤栓病例中，Wilms瘤伴有瘤栓的占比高达98%。

▶▷ ①超声检查可测量IVC管径，直观显示瘤栓形态（完全充满管腔、部分充满、漂浮于管腔内），并了解瘤栓累及范围（达肝静脉水平、超越膈肌、进入右心房），可依照Mayo分级进行病情评估。

▶▷ ②彩色多普勒超声可检查评估瘤栓内血运情况（瘤栓内动脉、静脉频谱）。

▶▷ ③超声心动图可以评估患者心脏受累情况。     

超声心动图可以观察瘤栓进入右心房的范围，明确是否心流出道梗阻，并可协助心胸外科及麻醉医师进行患者术前评估，指导手术医师制定手术策略，并利用超声动态成像能力进行术中监测。

▶▷ ④判断下肢深静脉血栓是否存在，肿瘤患者常有合并下肢深静脉血栓的风险。

▶▷ ⑤鉴别瘤栓与血栓。合并血栓的癌症患者中，50%需要下腔静脉截断式切除，通过影像学准确鉴别血栓与瘤栓是降低外科死亡率的关键。

▶▷ ⑥观察瘤栓质地，评估下腔静脉血管壁侵犯情况。

瘤栓可分为致密型与疏松型。致密型伴圆弧形轮廓，具有类假包膜结构；疏松型内含肿瘤细胞、坏死物质及纤维组织，形状不规则，呈碎片状。

疏松型瘤栓是预后不良的独立预测因子。

术中造影强化时，若瘤栓已侵犯血管壁，表现为瘤栓与血管壁同步增强，下腔静脉管壁连续性消失；瘤栓未侵犯血管壁时，造影剂可在瘤栓与血管壁间通过，下腔静脉壁连续性好。

▶▷ ⑦对于手术根治困难的患者，超声支持下的病理活检对可能进行的靶向治疗有益。

超声检查质量受检查医师影响变异性较大，也容易受患者体型、肠道准备情况等影响。

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