病例分享 | 非优势病人的膀胱保卫战：免疫+ADC方案的探索与实践

一般资料：男，75岁，体重65kg，ECGO评分1分。

主诉：反复无痛性肉眼血尿4年，再发4天于2023年10月入院。

主要既往史、个人史、家族史：既往高血压病史10年，自服“施慧达”控制可。有“冠心病”史8年。吸烟50余年，每日1包。余无特殊病史。

查体（阳性体征及主要鉴别阴性体征）：无明显阳性泌尿系统体征。

关键实验室检查：肾功能检查示“肌酐124umol/L”,肌酐清除率示“41.65ml/min”。

特瑞普利单抗+维迪西妥单抗，Q2w✖6周期。

治疗后CT示“膀胱壁不均匀增厚较前明显减轻，双侧输尿管膀胱入口处受累较前减轻；膀胱壁多发憩室”。

术中见膀胱颈及右输尿管口旁分别有一约1✖1cm和0.5✖0.5cm菜花状肿块，予以完整电切，深达肌层。余膀胱各壁未见明显肿瘤。

高级别尿路上皮癌，未见浸润肌层；

pTaN0M0。

后续于2024年2月起开始行ADC+免疫维持+膀胱放疗（剂量CTV扩0.5cm为 PTV1 54Gy/27次，PTV2 49.95/27次，CTV扩1cm），正在进行中…

1、根据目前国内外指南，肌层浸润性膀胱癌标准方案为新辅助治疗后行根治性膀胱全切，但此患者高龄且合并多种基础疾病，且肌酐清除率无法满足GC方案的新辅助化疗，故只能考虑直接行根治性膀胱全切后再考虑辅助治疗。

但该患者及家属明确拒绝行根治性膀胱全切，要求尽量保留膀胱，故此方案已被否决。再回顾CT及膀胱镜检查，该患者膀胱肿瘤为广泛多发，且浸润双侧输尿管口引起了右侧上尿路明显积水，故即刻最大化TURBT及膀胱部分切均无法实行；

2、该患者属于典型的保膀胱非优势病人，治疗的关键在于是否可以通过其他的新辅助治疗方式转化为优势病人。目前免疫+ADC治疗方式已在晚期尿路上皮癌的一线治疗中得到了证实（EV302），在新辅助阶段也有多项布局（EV103，EV303，EV304及C017等），可以考虑的尝试手段为免疫+ADC药物的联合新辅助治疗。患者虽然HER2 1+，但具体药物选择考虑费用及可及性的问题，EV+帕博利珠单抗单抗暂不采用，仍尝试特瑞普利+维迪西妥单抗的方案；

3、新辅助治疗6周期后复查影像学检查，膀胱壁不均匀增厚已明显减轻，未见明显典型肿瘤影像，特别是右侧上尿路积水基本消失，结合电切分期的术中情况来看，虽然没有达到pCR，但治疗后仅可见2个菜花状肿瘤，体积小，蒂窄，余膀胱各壁均未见明显肿瘤。因此，该病例通过新辅助向优势病人的转化成功，再结合最大化电切能达到T0切除，可继续综合保膀胱治疗；

4、后续治疗方案：继续维迪西妥单抗联合免疫治疗维持加膀胱放疗。期待后续随访能达到长期CCR的结果。

1、目前肌层浸润性膀胱癌的标准新辅助治疗方案仍为GC方案化疗。但结合泌尿外科专科特点来看，有超过40%的患者不适合该方案，现在的新兴治疗方案免疫+ADC药物在晚期一线治疗转移性膀胱癌较传统化疗已有明显获益，因此结合目前在新辅助阶段的研究布局，对不适合行新辅助化疗的患者，可以与病人充分沟通后考虑尝试；

2、目前要求保膀胱的患者越来越多，但优势病人数量较少，大量非优势病人如何通过新辅助治疗转化为优势病人并继续保膀胱治疗是目前保膀胱尝试的重要问题。免疫+ADC方案的尝试给我们提供了新的思路；

3、保膀胱综合策略，并没有固定的模式，需MDT团队讨论后，进行个体化的治疗选择。