造口师日记（十七）| 一例肾全切术后窦道形成、难愈伤口的护理思考

临床案例分享

初次接诊时伤口情况

入院后医生予完善相关检查，患者抽血各项指标均无异常，我们都有点惊讶这样的结果，心理总想这个难愈伤口至少炎症指标是异常的，可是结果却是奇怪。

对于这个难愈性伤口，主管医生后来问我有什么办法，对于这个患者出现的问题，我也是当时有点不知所措。想起我以前学习的一位老师她好像以前处理过这种类似的案例，收集好患者的病例资料和图片，请我的周老师指导，周老师看了资料后给我说，让我排除下患者是否有结核病史，还有取术口的肉芽进行病理结果。

听取周老师建议后，与主管医生沟通先采取这个方案取处理。对于未知的伤口，作为造口治疗师有时也确实不能让每一个伤口都按着我们的治疗去愈合，伤口在变，我们的处理方案也是一变再变，终极目标就是要使伤口愈合。

过了几天结果全部出来了，病理报告提示：（右侧腰部切口处肿物）镜下见肉芽组织增生伴大量急慢性炎细胞浸润。结核抗体结果：为阴性，看到这个结果我们都很欣慰，幸好不是其他的问题。

确定了这些结果后，我向邓老师请教，他给我一个处理思路，保守的治疗方法是使用抗菌敷料。

由于患者肾脏CT结果提示：右肾区病变，考虑为慢性感染性病变（慢性脓肿）或包裹性积液。目前病理也提示为大量急慢性炎细胞，可以肯定的是右肾区周围感染的存在事实。想过用B超引导下进行脓肿穿刺，但是B超室回应说无法穿刺，患者自己也不想切开局部伤口。

综合考虑后，最后与医生和患者沟通制定了下一步处理方案，使用抗菌敷料来抗感染+引流双向作用。

在以前我们在处理难愈伤口的时候，我们主要是选择传统型消毒敷料。这一类敷料属于被动型敷料，通透性较高，使其容易脱水，易黏附在伤口的创面，再次换药的时候很容易对创面造成二次机械性损伤的同时也很容易被微生物渗透，造成交叉感染。

随着伤口领域的前辈和产家的努力，随着湿性愈合理念的深入伤口领域，湿性愈合产品也在国际临床广泛应用，促进了我们医疗卫生行业研发出了一系列具有抗菌功能的含银医用敷料，在感染伤口方面、慢性溃疡类伤口中应用效果非常好。

针对这位患者的难愈创面，我为她选择的是磷酸锆钠银藻酸盐敷料。这类敷料属于新型伤口材料，由于磷酸锆钠银，随时间持续释放低浓度的银离子，有效广谱抗菌、藻酸盐具有高钙纤维成分、钙钠离子交换、良好渗液管理、具有凝胶特性,减轻更换疼痛。这种敷料同时具有抑制微生物生长和促进伤口愈合效果，在临床上主要用于中度到重度渗出体表伤口的覆盖、感染伤口、填充条敷料用于腔洞型伤口。

首先使用碘伏消毒创面后，再用生理盐水清洗患者伤口周围皮肤2~3 cm，再用干纱布印干水分。

如果是对伤口较浅者，可直接结合患者伤口大小将银离子藻酸盐敷料紧密覆盖伤口即可。

因为这位患者的伤口是腔隙创面，所以对伤口程度较深的患者需先对比伤口大小和深度，伤口大小为0.7cmx0.7cmx1.5cm，创面基底呈75%红色组织，25%的黄色组织，渗液为淡黄色脓性分泌物。

鉴于是腔隙创面，所以银离子藻酸盐敷料我进行了裁剪来进行填充条置于伤口内，为伤口恢复提供良好和湿润的环境。伤口清理完毕后使用非密闭型纱布敷料覆盖伤口，伤口更换敷料以外层敷料被渗液渗透至50％及以上时为更换标准，针对这位患者我的换药频次是每2天一次。

换药后

采用这种方法换药方法，历时11天，患者的难愈创面已完全愈合。

伤口已愈合

复查B超结果，右肾区未见脓肿，看到这样的结果还是很开心的，想到患者被这个伤口困扰了1年之久，如今终于伤口愈合了，顿时觉得自己作为造口治疗师的价值所在。

在这个案例的处理过程中要感谢我的导师周老师和邓老师的指导，要感谢医生的全力配合，还有患者和家属的信任，才促使这一次的伤口愈合，更深刻的体会到了以前老师常说的一句话：“每一个伤口就是一个故事的意义了”。

作为健康守护的使者，同频健康教育也是必不可少的。比如说要提高患者及家属伤口护理知识，可在执行更换敷料的同时与患者讲述换药方法及效果、减轻疼痛的方式、正确的康复运动，并重点讲述患者当下伤口情况和正确评估患者的修复情况。

更换敷料完成后需结合患者情绪进行鼓励，同时告知患者家属，应给予高蛋白、高热量、高维生素膳食、不宜食用高色素类型食物，防止色素沉着。

对于难愈伤口的患者，更应该关注他们的心理，伤口久久不愈，内心的焦虑犹然而生的害怕和烦恼终日困惑着他们。作为造口师，在换药的过程中，与患者亲切的交谈或普及健康知识的指导，可以获得患者的信任，也可以转移患者的注意力，避免患者的情绪和精神一直处于紧张和应激的状态。