你说什么？Gleason 3+3不算癌了！？

自20世纪60年代，唐纳德·格里森（Donald Gleason）博士通过镜下细胞形态来区分从正常细胞与前列腺癌细胞的风险程度以来，这种组织学评价前列腺癌的分级方法虽几经修订，但已演化成当今应用最广泛的分级系统。

Gleason评分分级系统基于细胞在显微镜下形态表现，以1到5确定分级：

在以往经典的学界认知中，都把Gleason评分3+3做为诊断前列腺癌的起始，比如ISUP前列腺癌分级评分系统中GG1。

但是这一经典理论，最近却受到了质疑与挑战。

前列腺癌领域医学专家Laurence Klotz博士是“Gleason评分3+3不是癌症”概念的最早支持者之一，他认为 “…Gleason 3 and Gleason 4 are like night and day, that the molecular genetics of most Gleason 3 is normal. The metastatic potential is approximately zero.”

（Klotz, L. “Active Surveillance: Who is the Right Patient and What is the Right Protocol?” Grand Rounds Urology, Mar. 2017. https://grandroundsinurology.com/active-surveillance-right-patient-right-protocol/）

Klotz博士指出“Gleason 3+3 prostate cancer, in itself, has never been proven to metastasize.”Gleason 3+3的前列腺癌从未被证据表明其会发生转移。

芝加哥大学的斯科特·埃格纳（Scott Eggener）博士认为：“In Gleason 6, it’s basically impossible to spread to other parts of the body. And there’s overwhelming evidence of that.I am convinced there’s never been a man in the history of time who’s died from pure Gleason 6 prostate cancer. There’s never even been a case report of it, and for that reason I think men would be better served if Gleason 6 was downgraded…”

（Wolinsky, H. “Is This Really Cancer?” MedPage Today, Jan. 9, 2021.）

而在今年的ASCO-GU上，与会者针对这一观点展开激辩，SHOW出一把现场激情“对线”。

Martin Gleave博士明确反对将Gleason 3+3（1级[GG1]）前列腺癌重新命名或划分为非癌疾病，他认为将GG1疾病重新分类的做法“有缺陷”，并且是一种“误导”。原因如下：

命名时很重要的一个原则是——所命名称应该反映该事物一个基本事实。关于瘤和癌的命名，虽然有一些肿瘤是生物学属性模糊、处于灰色地带的，比如有些良性肿瘤可能生物学行为不典型（如：神经瘤、脑膜瘤），而一些恶性肿瘤又是呈现惰性的（如：CLL、PCa、甲状腺癌、小RCC、原位乳腺癌）。但从传统上，约定俗成、共同认知的是：“肿瘤”可能是良性的或恶性的，而“癌症”就是恶性的。

如果将GG1的前列腺癌备注为低恶性潜能 （LMP） 也只是掩耳盗铃而已，因为这意味着其仍然是恶性肿瘤；而将Gleason 3+3简单粗暴地换成为“前列腺腺泡肿瘤”的这样的术语同样非常不恰当，因为“肿瘤”这一定义为既包含良性、也包含恶性的。

如果认定GG1的前列腺癌是良性的，Gleave博士认为它们应该被称为前列腺腺泡腺瘤。但是事实真的如此吗？

Gleason 3的前列腺癌依然具有癌症的特征形态和分子生物学特征，以及具备非良性的生物学行为表现。

Gleason 3的前列腺癌符合高级别前列腺癌的所有形态学标准，其中包括：

Gleason 3的基因组表现与高级别前列腺癌相似，包括：

潜在后果包括：

▶▷ ① 对病理学的影响

6个标本Gleason 3和1个标本Gleason 4的活检结果将被“误判”为只有一个阳性标本的“癌症”；大瘤荷的Gleason 3+3病例永远不会触发治疗

如果定义Gleason 3+3=6的肿瘤是良性的，那么依逻辑推理则Gleason 3 分级也为良性，这会对Gleason 3+4 或 5 的诊断产生传导影响。

Gleason评分系统所界定的前列腺癌将仅保留4+4=8、4+5=9、5+4=9和5+5=10，这显然是不合适的。

▶▷ ② 对主动监测治疗选择的影响

本来采用主动监测治疗的患者依从性已经很差（约只占25-30%），而这一情况会随着Gleason 3 重新定义而进一步恶化。

依从性差通常会导致较差的预后结果。

在医疗卫生服务越差的社区中，患者依从性越低；因此重新界定分类后可能会加大前列腺癌在地域、民族甚至人种间的疗效。

如果改变命名规则，将导致病理检查容错率过低，继而出现一旦误将Gleason  4 判断为Gleason 3，则患者可能会因缺乏主动监测而影响预后的恶果。

将Gleason 3定义为非癌症，可能会促使病理医师出于安全考虑将临界病例调高分级结果后报告，反而导致过度诊疗。

医学科学本质上做为一门“科学”，政策、经济、甚至名利等等，都不该是侵害其科学性的动机和籍口。

纵观医学史，基于不同背景、目的、原因提出的“奇思妙想”所造成恶果虽不能说“比比皆是”，但也“绝非个例”。

Gleason评分分级系统做为前列腺癌病理分级、病情评估的重要基石，应用广泛、影响巨大。

各国以及各专业领域，基于不同目的提出的改良、修订方案都应该恪守“不伤害原则”。

最终 Gleason 3 重命名这幕大剧会以什么形式落幕，让我们拭目以待。