从过去到现在，外科伤口愈合理论发生哪些变化

今天要来分享的点是因为最近在门诊处理的一位患者的伤口给我的启发。

说到“床”，我们的生活中有许许多多的床，但是“伤口床”你一定听的不多。对于伤口的愈合过程中，可能会受到许多因素的影响，从而使伤口的愈合过程受到干扰。某些因素对我们的伤口愈合是有促进作用的，比如伤口所在的肢体合适的制动与功能锻炼；也有一些因素的存在是会阻碍我们的伤口愈合，比如血糖高、营养不良低蛋白等。

对于伤口的充分认识，在我们的临床工作是可以为我们利用有利的因素，避免不利的因素，更好的促进创面的早日愈合。

其既涉及慢性伤口愈合的全过程，又兼顾了伤口愈合的各个时期所需要具备的有利条件，也强调了伤口床的外观和达到愈合所需的状态。

我们以往对于慢性伤口的处理方法比较单一，或者是伤口局部用药“从一而终”，或者是不合适的清创，导致我们的伤口愈合缓慢，截肢率高。这样的处理方法就存在说没有全面的考虑伤口在不同阶段对微环境的要求，没有提供当下伤口愈合所需要满足的实际要求和具备的条件。

我们的现代慢性伤口的处理，应该是需要遵循询证医学的要求，根据伤口本身的发病和伤口难愈的特点与我们现代慢性伤口治疗之最新的进展——“伤口床准备”的理论相结合，为伤口提供全面系统的处理方案。

“伤口床的准备”其实对伤口的总体要求是能识别和清除伤口愈合路上的障碍，从而促进伤口愈合。针对不同的慢性伤口创面，需要具体问题具体分析。

“伤口床准备”必须要具备的三要素为：去除坏死组织（清创）、治疗和预防细菌滋生（处理感染）、控制渗液（湿性平衡）。

在伤口处于黑期和黄期时，创面存在大量的坏死组织和失活的细胞负荷，此时我们需要对坏死的组织进行清创。

对于清创的方法许多，需要根据患者的全身状况、局部循环等具体情况灵活采用外科手术清创、水凝胶或水胶体敷料封闭创面自溶性清创或酶学清创方式，也可以采用机械性方式清创。

在伤口愈合过程中，感染的存在是影响伤口愈合的重要因素，其主要存在伤口的黄色期和黑色期。对于伤口的评估，如果存在感染的迹象，局部需要应用聚维酮碘软膏或使用各种含有银的抗菌的敷料来进行抗感染处理。

鉴于存在感染的伤口，取标本送检查从而找出所存在的何种细菌，有针对性的选择敏感性抗生素，同时提高机体免疫力等辅助性治疗。

湿性愈合理念的推行，我们知道潮湿不再是创面愈合的障碍。大量的事实已经证实，湿性的环境是可以调节氧的张力与血管生长，有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解，可以促进机体的多种生长因子的释放，从而加快伤口的愈合。

在伤口床的评估系统中（TIME）原则，湿性的环境贯穿伤口愈合的各个时期。在湿性的环境中，我们需要强调的封闭的湿性环境，因为只有的封闭的环境下，才能达到将细菌阻隔、外界异物、以及适宜的温度和湿度的微环境要求。

对于前面的清创、处理感染、湿性平衡的最终的目的是为了促进伤口的愈合。

经过“伤口床的准备”鉴于较小的创面（3cmx3cm以下），通常可以自愈；对于伤口较大者，则需要采用进一步的手术修复，所以对于伤口所处的几个分期需要很好的把握，我们要把伤口的创面的肉芽组织变为100%的红色，这是我们创面愈合的最理想的手术修复时期。

在我们处理伤口的过程中，整体观念应该贯穿始终，对于急慢性伤口的处理，需要遵循询证医学的观点，将伤口发生的起始原因、病理生理以及影响伤口愈合的全身和局部因素与创面治疗的最新进展——“伤口床准备”的理念相结合。

在伤口床准备的过程中，要针对伤口的不同时期，采取不一样的干预措施，力争将病理性愈合创面达到生理性愈合，从而促进患者伤口的早日愈合。

参考书籍：《现代伤口与肠造口临床护理实践》