2024版AUA指南更新 | 非转移性肌层浸润性膀胱癌的治疗
编者按
伴随5月3-6日召开的AUA2024，迎来了AUA对“非转移性肌浸润性膀胱癌治疗、特发性膀胱过度活动症诊断和治疗、前列腺癌挽救治疗”三个指南的2024版本更新。现学习联盟依托优秀的通讯编委队伍将以上三个指南更新译制成推文带给大家，共同学习，一起进步！
1.在考虑治疗之前，应进行全面病史采集和体格检查，包括麻醉情况下对疑似浸润性癌进行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。（临床原则）
2.在肌肉浸润性膀胱癌管理之前，临床医生应进行完整的分期评估，包括胸部影像，以及如果无造影剂禁忌症情况下，腹部和骨盆横断面的增强成像。实验室评估应包括全面的代谢评估（包括全血细胞计数、肝功能、碱性磷酸酶和肾功能）。（临床原则）
3.当怀疑有组织学变异或肌层浸润不明确时（例如，微乳头状、巢状、浆细胞样、神经内分泌、肉瘤样、广泛的鳞状或腺状分化），应由经验丰富的泌尿生殖病理学家复核患者的病理。（临床原则）
4.对于新诊断的肌层浸润性膀胱癌患者，综合考虑患者合并症和肿瘤学特征给出治疗方案前，应讨论根治性治疗选择。患者评估应采用多学科讨论方法完成。（临床原则）
5.在治疗前，临床医生应告知患者可能出现的并发症以及治疗对生活质量（如，对尿控、性功能、生育能力、肠道功能障碍、代谢问题的影响）。（临床原则）
新辅助/辅助化疗
6.经多学科讨论后，临床医生应在术前为符合条件的根治性膀胱切除术患者提供基于顺铂的新辅助化疗（NAC）。（强烈推荐；证据等级：B级）
7.临床医生不应为临床可切除的cT2-T4aN0期膀胱癌患者实施基于卡铂的NAC。不符合顺铂基NAC条件的患者应进行确定性局部区域治疗或参加临床试验。（专家意见）
8.临床医生应在患者完成NAC并恢复后尽快进行根治性膀胱切除术（理想情况下在12周内，除非医学条件不支持）。（专家意见）
9.对于未接受基于顺铂的NAC且膀胱切除术后病理为pT3-4和/或N+分期的患者，应提供基于顺铂的辅助化疗或辅助免疫治疗。对于已接受基于顺铂的化疗且膀胱切除术后病理为pT3-4和/或N+分期的患者，应提供辅助免疫治疗。（适度推荐；证据等级：C级）
根治性膀胱切除术
10.对于可手术的非转移性（M0）肌层浸润性膀胱癌患者，临床医生应行根治性膀胱切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术。（强烈推荐；证据等级：B级）
11.在进行标准根治性膀胱切除术以达到治愈目的时，临床医生应切除男性的膀胱、前列腺和精囊腺；在女性中应切除膀胱，并应根据个体疾病特点和获得阴性切缘的需要考虑切除邻近的生殖器官。依疾病位置和特点的个体差异，可考虑在女性中进行保留器官的手术。（临床原则）
12.对于器官局限性疾病且膀胱颈、尿道和前列腺（男性）未受累的患者，临床医生应讨论并考虑保留性功能的手术。（适度推荐；证据等级：C级）
尿流改道
13.在接受根治性膀胱切除术的患者中，应讨论是否选择回肠导管、可控性皮肤造口和原位新膀胱尿流改道方式。（临床原则）
14.在接受原位尿流改道的患者中，临床医生必须确认尿道切缘为阴性。（临床原则）
围术期外科管理
15.临床医生应尝试在围术期优化患者的体能状态（PS）。（专家意见）
16.应为接受根治性膀胱切除术的患者提供围术期药物性血栓预防。（强烈推荐；证据等级：B级）
17.在接受根治性膀胱切除术的患者中，除非有禁忌，否则应使用μ-阿片受体拮抗剂以加速胃肠道恢复。（强烈推荐；证据等级：B级）
18.在出院前，患者应接受关于尿流改道的详细护理指导。（临床原则）
盆腔淋巴结清扫术
19.临床医生在进行任何具有治愈目的手术时，必须进行双侧盆腔淋巴结清扫术。（强烈推荐；证据等级：B级）
20.在进行双侧盆腔淋巴结清扫术时，临床医生应至少切除髂内，髂外和闭孔淋巴结（标准淋巴结清扫范围）。（临床原则）
患者选择
21.对于新诊断的非转移性肌层浸润性膀胱癌患者，如果患者希望保留膀胱；以及对于因严重合并症而不能进行根治性膀胱切除术的患者，当临床条件合适时，临床医生应提供保膀胱治疗方案。（临床原则）
22.在考虑保膀胱治疗的患者中，应进行最大程度的TURBT和多灶性疾病/原位癌（CIS）的评估。（强烈推荐；证据等级：C级）
最大程度的TURBT和部分膀胱切除术
23.医学上适合且同意进行根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，不应将部分膀胱切除术或最大程度的TURBT作为主要的根治性疗法。（适度推荐；证据等级：C级）
非挽救性放射治疗
24.对于肌层浸润性膀胱癌患者，临床医生不应单独提供放射治疗作为根治性治疗方法。（强烈推荐；证据等级：C级）
多模式保膀胱疗法
25.对于选择保留器官的三联疗法肌层浸润性膀胱癌患者，临床医生应提供最大程度的TURBT，化疗联合外照射（EBRT）。并按照高危NMIBC随访要求进行膀胱镜检查。（强烈推荐；证据等级：B级）
26.在通过多模式疗法拟达到治愈目的时，应包括放射增敏化疗。（强烈推荐；证据等级：B级）
27.完成保膀胱治疗后，临床医生应定期进行计算机断层扫描（CT）、膀胱镜检查和尿液细胞学检查以进行监测。（强烈推荐；证据等级：C级）
膀胱保留治疗失败
28.在医学条件上允许、经保膀胱治疗后有残留或肌层浸润性复发的患者中，临床医生应提供根治性膀胱切除联合双侧盆腔淋巴结清扫术。（强烈推荐；证据等级：C级）
29.在保膀胱治疗后出现非肌层浸润性复发的患者中，临床医生可提供局部措施，如TURBT联合膀胱内灌注治疗，或根治性膀胱切除联合双侧盆腔淋巴结清扫术。（适度推荐；证据等级：C级）
影像学
30.临床医生应每6-12个月进行一次胸部成像和腹部并骨盆的CT或磁共振成像（MRI），持续2-3年，之后每年检查。（专家意见）
实验室检查和尿液标记物
31.肌层浸润性膀胱癌治疗后，患者应每3-6个月进行一次实验室检查，持续2-3年，之后每年进行一次。（专家意见）
32.在保留尿道的根治性膀胱切除术后，临床医生应监测尿道残端以排除复发。（专家意见）
患者生存
33.临床医生应与患者讨论他们如何行膀胱癌的诊断和治疗，并建议患者考虑参加癌症支持小组或接受个体咨询。（专家意见）
34.临床医生应鼓励膀胱癌患者养成健康的生活方式习惯，包括戒烟、锻炼和健康饮食，以改善长期健康和生活质量。（专家意见）
组织学变异
35.在诊断为组织学变异型的患者中，临床医生应考虑到疾病临床特点可能与尿路上皮癌的标准评估和管理方法不同。（专家意见）
本节译制专家：刘晟骅 复旦大学附属华山医院
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