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泌尿生殖道结核(tuberculosis, TB)是常见的肺外结核，位列淋巴结核和结核胸膜炎之后。肺结核患者中有近五分之一继发泌尿生殖系结核。粟粒性结核患者有一半左右血行播散到泌尿生殖道。

研究发现泌尿生殖系结核的男女受累比为2:1，年龄在5-90岁。既往感染的影像学证据可见一半以上患者，10%的患者处在感染活动期。

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属(Mycobacterium)；除了结核分枝杆菌外，还有其他50多种，称为非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)。

结核病是指由结核分枝杆菌复合群中的成员引起的疾病，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡氏分枝杆菌 、山羊分枝杆菌 、海豹分枝杆菌和羚羊分枝杆菌。

分枝杆菌胞膜由肽聚糖、阿拉伯半乳聚糖、分枝杆菌酸3个大分子以共价连接形成核心和脂质阿拉伯甘露聚糖构成。分枝杆菌酸是细胞膜的主要成分，决定分枝杆菌属。此结构使细菌在苯胺染料染色之后抵抗酸性酒精脱色的能力，所以也称为抗酸杆菌(acid-fast bacillus, AFB)。

生长速度缓慢是结核分枝杆菌的鉴别性特征。人工培养基和动物组织中，大肠埃希菌(Escherichia coli)等微生物的代时为20分钟，而结核分枝杆菌的代时长达20-24小时，培养法可能需要2-6周才能检测到生长。烟酸试验、硝酸盐还原酶试验和过氧化氢酶试验是最常用于鉴别结核分枝杆菌和其他分枝杆菌的3种试验。

①病原菌被即刻清除

②原发性疾病：立即发生活动性疾病

③潜伏性感染

④复燃性疾病：在潜伏性感染期后多年发生活动性疾病

在健康的潜伏性感染者中，5%-10%会发生复燃性疾病。HIV感染和其他疾病的患者中，复燃的风险显著增加。

肾脏病变包括溃疡、脓肿形成、肾周播散、干酪样坏死和钙化。原发于肺部感染的分枝杆菌可通过胸导管进入血流血行播散至泌尿生殖道。

炎性反应包括肾皮质肉芽肿形成，愈合后的瘢痕形成显微镜下可见。也可能保持非活动状态多年，破裂入肾单位近端小管，结核杆菌进入泌尿道，从而导致感染播散。肾单位中的杆菌滞留在亨利(Henle)袢中繁殖。肾髓质中血流量相对欠佳、张力高外加氨浓度高，影响了免疫应答能力，有利于形成髓质肉芽肿或慢性肾小管间质性肾炎。肾乳头破坏可以导致脓肿形成。

结核杆菌顺行播散至肾盏颈输尿管和膀胱可引起输尿管狭窄和梗阻、肾积水以及肾功能损害。输尿管受累的影像学表现可能包括节段性输尿管狭窄、节段性扩张(螺旋状输尿管)或僵硬的输尿管。

肾脏病理分期为：

无功能性肾钙化，也称油灰肾(putty kidney)或灰泥肾(cement kidney)，病原体可在钙化病变中存活，而不是愈合表现。(下图为笔者手术切除后肾结核标本)

单侧肾脏受累常见，双肾结核可能有3种发生机制：

膀胱粘膜充血和溃疡导致输尿管膀胱连接部变形；可能出现输尿管口侧方移位和扩大(火山口样输尿管开口)。出现的溃疡伴累及全层的肉芽肿性改变(全膀胱炎)、膀胱纤维化和膀胱挛缩(顶针状膀胱“thimble bladder”)。膀胱受累的罕见后遗症包括瘘形成。

可累及男性整个的生殖道，包括前列腺、精囊、输精管、附睾、睾丸、尿道球腺及阴茎。

生殖器结核有多种发生途径。结核杆菌可血行播散至前列腺和附睾，引起生殖器结核；也可经尿路播散至前列腺，并从射精管播散至精囊、输精管及附睾，引起生殖器结核。

女性生殖道结核通常是肺部感染血行播散所致；较少见情况下是其他腹部器官的感染经淋巴管播散引起。结核病可累及输卵管、子宫内膜及卵巢，但通常不影响子宫肌层。

与患阴茎或附睾结核的男性性交之后，女性可发生原发性生殖道结核。尚没有报道女性通过性方式将结核病传播给了男性。

结核病垂直传播罕见；危险因素包括母体肺外结核、粟粒性结核和脑膜结核。感染可经胎盘传播给胎儿，方式为：结核杆菌通过脐静脉播散至胎儿肝脏和肺部；胎儿吸入结核杆菌污染的羊水。母体抗结核治疗可能降低垂直传播风险。

泌尿生殖道结核起病隐匿。肺部结核感染与出现泌尿生殖道结核临床表现的平均间隔时间为22年(范围为1-46年)。发病年龄为20-40岁，男女比例为2:1。

▶▷ 临床表现

偶发的脓尿和/或镜下血尿。疾病进展至膀胱，约半数出现尿频、尿痛、尿急及夜尿症状；1/3的患者出现肉眼血尿和腰痛。肾实质受累可导致肾小管性蛋白尿，但达不到肾病水平。全身性症状相对罕见，如发热、体重下降。

晚期疾病的表现包括终末期肾病，罕见情况下还会出现难治性高血压。HIV并发结核感染者更为年轻，更易发生肾脏和前列腺的结核性脓肿。 

实验室检查结果显示反复尿培养未检出化脓性微生物时存在持续性脓尿和酸性尿(无菌性脓尿)。90%以上的病例有无痛性肉眼血尿或镜下血尿。

单侧肾脏受累的情况下，血浆肌酐浓度通常正常。在双肾受累和/或间质性肾炎或肾小球肾炎的情况下出现血浆肌酐升高。

间质性肾炎患者可存在白细胞管型。肾小球肾炎患者很可能存在异型红细胞和红细胞管型。

有相关临床表现和相关流行病学因素，应考虑肾结核和/或泌尿系结核。

▶▷ 诊断

诊断工具包括尿液检查、放射影像学检查、结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assay, IGRA)，以及(在部分情况下)组织病理学检查。

尿液中找到结核杆菌可确诊。若条件允许，应收集3-6份晨尿标本送检抗酸染色、分枝杆菌培养及PCR，尿PCR的敏感性为87%-100%，特异性为93%-98% 。用GeneXpert结核分枝杆菌/利福平敏感性和特异性分别为100%和98%。

影像学检查工具包括增强CT和高分辨率超声。上尿路和下尿路同时受累的放射影像学证据，强烈提示结核病。

在60%-84%的病例中可观察到狭窄遍布泌尿集合系统(从肾盂至输尿管膀胱连接部)。还包括非对称性肾盏扩张(反映了不均匀的漏斗部瘢痕形成)、钙化(遍布尿路)及肾积水。

膀胱挛缩是一种特异性表现，意味着晚期疾病。广泛性肾脏损伤可能导致自截肾。在部分病例是在患者因其它问题放射影像学检查时偶然发现。

对疑似结核病、影像学表现典型，尿液检查(分枝杆菌培养或PCR)结果呈阴性者，需进行病变组织细针抽吸活检、肾活检或膀胱活检，以行分枝杆菌培养和组织病理学检查。

选择活检部位根据的是主要的临床特征和放射影像学发现。活检样本应送检组织病理学检查、抗酸杆菌染色及分枝杆菌培养。结核菌素皮肤试验及γ-干扰素释放试验的阳性结果支持活动性结核病的诊断，但不能用于诊断，而阴性结果不能排除活动性结核病。 

微生物学或组织学不能确认的情况下，也可根据有提示意义的临床、实验室和放射影像学资料推定诊断为泌尿生殖系结核。

可累及整个男性生殖道，包括前列腺、精囊、输精管、附睾、睾丸、尿道球腺及阴茎。

▶▷ 临床表现

附睾炎最为常见，累及10%-55%的病例。体格检查时发现多达一半的病例存在阴囊结节或附睾硬化。34%的病例存在双侧受累。一半的病例可发生阴囊瘘，5%的病例可发生鞘膜积液。

前列腺结核通常无症状，直肠指诊时可触到前列腺结节。40%-50%的泌尿生殖系结核有前列腺组织学受累。前列腺受累更常见于血行播散。尿道炎可能会伴随前列腺受累或慢性尿道狭窄和瘘出现。前列腺脓肿见于艾滋病患者。

男性不育可能是生殖器结核的初始症状；其成因可为射精管狭窄伴梗阻、少精症和射精量低。

阴茎结核罕见，表现为可能形成溃疡的红色丘疹，可能误诊为单纯疱疹病毒或梅毒等其他更常见病因引发的溃疡，常规治疗无效应进一步检查。另一种表现包括结核浸润海绵体引起的阴茎畸形和尿道瘘，可能会与癌症相混淆。

▶▷ 诊断

诊断应重视外生殖器溃疡不愈合，和/或阴囊、前列腺和/或睾丸结节性病变。

相关流行病学因素包括：既往结核感染史或结核病史、已知或可能有结核暴露，和/或既往或当前居住于或去往地方性流行结核病的地区，应评估尿路系统，对疑是者，如没有尿路受累的证据，则应对受累部位进行活检；活检标本应送往组织病理学检查、抗酸杆菌染色及分枝杆菌培养。

女性生殖道结核累及输卵管、子宫内膜腔及卵巢，罕见宫颈和阴道病变。

0.2%-21%的不孕病例与生殖道结核有关，多见经济欠发达地区的女性，输卵管受累常见，通常为双侧受累。

▶▷ 临床表现

临床表现为不孕(40%-76%)、盆腔或腹部疼痛或包块(50%)，以及月经失调(25%)。不孕的原因是输卵管阻塞或宫腔粘连。

▶▷ 诊断

诊断可行子宫输卵管造影，可证实输卵管阻塞或挛缩，和/或宫腔粘连或畸形。

通过活检子宫内膜或输卵管进行组织学检查和培养，或者通过对经期液体进行分枝杆菌培养，或许也可做出组织病理学诊断。样本应送检组织病理学检查、抗酸杆菌染色及分枝杆菌培养。

主要治疗方法是抗结核药物。

对于输尿管狭窄和肾积水患者，在梗阻性肾病潜在可逆的情况下，早期放置支架或经皮肾造口术有益。

处理泌尿生殖系结核的外科干预措施包括肾切除术、对输尿管狭窄进行扩张或重建，以及膀胱改道。

即使进行了恰当治疗，泌尿道病变仍可能进展；炎症可导致泌尿集合系统阻塞、膀胱挛缩、尿频恶化以及发生肾功能损害。

对于输尿管狭窄肾积水的情况下，早期放置输尿管支架或经皮肾造口术是恰当的做法。开始抗结核治疗时，狭窄区域可能纤维化和形成瘢痕；因此，早期放置支架可防止因梗阻造成的肾积水。

输尿管支架或经皮肾造瘘管留置的最佳最佳时长尚不清楚，一般认为结核所致的泌尿道狭窄在6-12个月时稳定，在去除肾造瘘管时可夹闭后观察无异常再行顺行造影检查观察狭窄及肾盂积水，输尿管支架去除后观察肾盂积水是否有加重。

泌尿道阻塞的情况下肾功能恢复的可能性低。肾功能恢复的阳性预测因素包括：远端输尿管无狭窄、皮质厚度超过5mm和肾小球滤过率>15mL/min；肾脏内狭窄是阴性预测因素。

包括肾切除术、输尿管狭窄扩张或重建以及膀胱改道。若需手术，抗结核治疗至少4周之后进行。

单侧肾脏受累者，肾切除术可治愈65%的高血压、解除膀胱刺激症状并降低复发可能性。肾核素扫描有助于指导肾切除术。

肾切除术的指征包括：

对输尿管狭窄的处理方法为扩张或重建手术。重建的选择取决于狭窄的部位和长度，包括输尿管再植术、输尿管端端吻合术、肾盂成形术或输尿管替代。

对膀胱挛缩的需膀胱扩大术或构建原位新膀胱，以建立低压高容量贮尿器。 

对生殖器结核的女性，较大的输卵管卵巢脓肿需手术来处理。

泌尿生殖道结核即使在尿液无菌后仍可复发。6%的患者在抗结核治疗后5年左右复发(11个月-27年)；肾切除术后的患者中复发率相对较低(<1%)。

为此，对未行肾切除患者应进行监测。监测应在抗结核治疗完毕后持续10年，包括每6-12个月复查1次，行尿抗酸杆菌培养和/或尿中结核分枝杆菌PCR，及超声检查。 

1.结核病是指由结核分枝杆菌复合群中的成员引起的疾病，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡氏分枝杆菌 、山羊分枝杆菌 、海豹分枝杆菌和羚羊分枝杆菌。

2.分枝杆菌胞膜由肽聚糖、阿拉伯半乳聚糖、分枝杆菌酸3个大分子以共价连接形成核心和脂质阿拉伯甘露聚糖构成。分枝杆菌酸是细胞膜的主要成分，决定分枝杆菌属。此结构使细菌在苯胺染料染色之后抵抗酸性酒精脱色的能力，所以也称为抗酸杆菌(acid-fast bacillus, AFB)。

3.生长速度缓慢是结核分枝杆菌的鉴别性特征。培养法可能需要2-6周才能检测到生长。

4.吸入沉积于肺部的结核的结局：立即清除、原发性疾病(快速进展为活动性疾病)、潜伏性感染(将来可能复燃)或复燃性疾病(在潜伏性感染多年后发生活动性疾病)。

5.结核杆菌在髓质间隙繁殖致肉芽肿形成。肉芽肿愈合时可能出现纤维化或多年之后破溃入肾小管腔，结核杆菌释放入泌尿道，导致感染顺行播散至输尿管和膀胱引起输尿管狭窄和梗阻、肾积水以及肾功能损害。

6.早期症状为脓尿和/或镜下血尿。膀胱病变时有尿频、尿痛、尿急及夜尿、血尿和腰痛。

7.反复尿培养未检出病源微生物但持续性脓尿和酸性尿(无菌性脓尿)强烈提示泌尿道结核。

8.微生物学或组织学不能确认时可根据有提示意义的临床、实验室和放射影像学资料推定诊断为泌尿生殖系结核。

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