病例分享 | 免疫联合ADC药物助力MIBC患者实现保膀胱综合治疗
海南医学院附属肿瘤医院，海南省肿瘤防治中心，海南省肿瘤医院，泌尿外科主任，主任医师，硕士研究生导师。
海南省“好医生”项目引进人才、海南省高层次人才。中国抗癌协会第一届中西整合肾癌专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进泌尿男性生殖委员会委员，中国抗癌协会第一届中西整合康复专业委员会委员，中国抗癌协会第一届中西整合泌尿肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会第四届泌尿系肿瘤专业委员会委员，中国性学会泌尿外科学分会第二届委员，中国膀胱癌光动力专家委员会委员，海南省中西医结合泌尿外科专业委员会副主任委员，海南省抗癌协会泌尿男生殖专业委员会常委，海南省抗癌协会肿瘤康养专业委员会常委，海南省泌尿外科质控中心委员。
患者基本情况 既往体健。否认吸烟、饮酒史。否认家族遗传病史。 核磁提示：后壁见异常信号肿块影，T1WI、T2WI、T2FS均呈等信号，DWI呈不均匀高信号，增强后见明显强化，范围约38mm×24mm×27mm，考虑恶性可能性大。盆腔未见肿大淋巴结。
余检查无特殊，上尿路未见异常信号。23年12月13号查体影像。
23年12月15号第一次手术电切情况 术中见尿道前列腺部可见斑片状苔藓样肿物，膀胱后壁、膀胱三角区可见大面积多发肿物，最大者直径约4cm，菜花状，基底宽，予行最大程度电切至深肌层。显露出双侧输尿管开口，并留置输尿管支架管。 术后病理：浸润性尿路上皮癌，局部累及肌组织，前列腺部尿道粘膜见癌累及。免疫组化：HER-2（2+）。
诊断：肌层浸润性膀胱癌
病例特点：
1、患者53岁，较年轻
2、既往体健
3、ECOG评分0分
4、肌层浸润性膀胱癌，肿瘤侵犯前列腺尿道部，HER-2（2+）
总结：
1、患者较年轻，预期寿命较长。
2、根据指南，建议患者行新辅助治疗后行膀胱根治性切除术+尿路改道术，患者对生活质量要求高，要求行保膀胱治疗；
3、最大程度诊断性电切提示HER-2（2+）。
辅助治疗方案 23年12月22号术后行1周期GC+替雷利珠单抗方案治疗，治疗过程中患者胃肠道反应明显，伴化疗后骨髓抑制，无法耐受后续治疗。 24年1月12号于第2周期更改方案为：替雷利珠单抗+维迪西妥单抗，Q3W，总共治疗2周期。 不良反应：皮疹（2级，药物治疗后好转，可耐受）。 24年3月6号治疗后复查 核磁提示：膀胱充盈一般，形态欠规则，后壁不均匀稍增厚，较厚处约5mm，T1WI、T2WI、T2FS均呈等信号，DWI呈不均匀高信号，增强后见明显强化，与双侧输尿管壁内段分界欠清；尿道前列腺部稍扩张。前列腺实质、双侧精囊腺未见明确异常信号影及强化影。盆腔内未见明确肿大淋巴结。考虑膀胱恶性肿瘤术后改变（新），膀胱后壁不均匀稍增厚，与双侧输尿管壁内关系密切。 PET-CT：膀胱癌术后，术区膀胱壁略增厚，未见异常放射性浓聚，考虑术后改变。
24年3月10号行二次电切
术中情况：膀胱颈部12点方向可见滤泡样增生，膀胱颈部5点-8点方向可见粘膜毛糙，膀胱三角区及双侧输尿管周围可见陈旧手术瘢痕，伴局部坏死絮状物沉淀，双侧输尿管口可见支架置入，右侧输尿管口可见直径约0.6cm息肉样肿物，余膀胱未见结石、肿物等改变。进一步电切原手术部位，膀胱颈部、三角区粘膜及右侧输尿管口予行电切活检。
术后病理：组织大部分上皮细胞脱落，黏膜下见炎细胞浸润。
考虑膀胱炎性改变，达到临床完全缓解，患者及家属要求行保膀胱综合治疗（TMT），拟后续行ADC+免疫维持+膀胱放疗，正在进行中。
治疗选择思路回顾与总结 根据国内外指南，肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案为新辅助化疗联合根治性膀胱切除术。患者较年轻，对生活质量要求较高。在详细了解保膀胱综合治疗方面所存在的风险后，患者坚持行保膀胱治疗，因此在最大程度电切基础上，行保膀胱综合治疗。 患者GC方案耐受性较差，予更改方案为替雷利珠单抗+维迪西妥单抗；目前免疫联合ADC方式已在晚期尿路上皮的一线治疗中得到了证实，在新辅助阶段也有多项布局。该患者HER-2（2+），在GC方案耐受性较差的情况下，可考虑尝试的手段为免疫+ADC药物，由于经济及药物可及性，选择方案为替雷利珠单抗+维迪西妥单抗。 患者新辅助治疗3周期后，复查影像学及膀胱镜检查，达到临床完全缓解，保膀胱治疗疗效得到肯定，可继续行保膀胱治疗。 后续治疗方案：继续维迪西妥单抗联合免疫治疗维持+膀胱放疗，希望达到长期cCR结果。 总结
目前肌层浸润性膀胱癌新辅助治疗的标准方案仍为GC方案，但存在患者医从性及耐受性差的特点，并非适合所有患者，目前新兴治疗方案免疫联合ADC药物治疗已在转移性膀胱癌的治疗中得到了疗效证实，因此，对于不适合行新辅助化疗的患者，可尝试应用免疫联合ADC药物行新辅助治疗。
而在保膀胱的综合治疗当中，GC方案仍有患者耐受性差、骨髓抑制明显等问题，在GC方案失败的情况下，免疫+ADC方案的尝试给我们提供了新的思路。保膀胱的综合治疗无固定模式，应根据患者具体情况，MDT后选择个体化治疗方案。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛