导尿管相关膀胱不适（CRBD）治疗经验分享
病例介绍
基本信息：张某，男性，82岁，职业：会计，2022年11月15日入院。
主诉：“尿频、渐进性排尿困难5年”。 既往史：既往高血压病3级，病史12年；慢性萎缩性胃炎病史12年。 现病史：患者因上述症状来我院系统检查，经诊断“前列腺增生”，于2022年11月18日行“经尿道前列腺铥激光切除术”，术中发现尿道膜部尿道狭窄，予尿道扩张后完成手术，术中前列腺包膜10点处静脉窦出血。术后常规留置Fr22“三腔导尿管”牵拉止血，冲洗液色清。 回病房不久，患者出现小腹部疼痛，伴强烈尿意，膀胱冲洗液不畅，发作后膀胱冲洗液变为血性液体。 膀胱顺应性尚可，感觉功能降低，储尿期可见逼尿肌异常收缩。 临床诊断：膀胱痉挛 发病原因：经尿道前列腺切除术后，因为留置较粗的Fr22导尿管进行膀胱冲洗，患者会出现导尿管刺激引起的膀胱相关不适（CRBD），即所谓的“膀胱痉挛”。 从症状上看，CRBD与膀胱过度活动症（OAB）极为相似，主要涵盖了尿频、尿急症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，此外还会出现耻骨上区的疼痛不适。严重的CRBD便会出现严重的小腹部痉挛性疼痛，强烈的尿意感，膀胱痉挛引起膀胱内压力升高，膀胱出血，冲洗液不畅，血尿返流等情况。 患者症状严重者，会出现严重的躁动，因此增加出血风险，冲洗液不畅和控制不住的血尿，可能二次手术，降低患者满意度、延长了住院时间。 14:10，术后安返病房，导尿管通畅，冲洗液色澄清。 14:23，首次膀胱痉挛发作，小腹部膀胱区胀痛难忍，强烈尿意感，表情痛苦。此时膀胱冲洗液不畅，出现返流，返流液为红色血性冲洗液。值班医生考虑“膀胱痉挛”予酮咯酸氨丁三醇30mg肌注，止痛，14:45仍未缓解。调整体位改为侧卧位，同时予盐酸间苯三酚160mg加液体静脉滴注，解痉止痛，上述症状有所缓解。 15:55，患者继续出现严重的膀胱痉挛症状，予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注，止痛，于10分钟后症状有所缓解。 18:50，患者再次出现上述膀胱痉挛，此时膀胱冲洗液返流不畅，色红明显。考虑再次加用止痛剂无法解决根本问题，根据经验，立即临时予米拉贝隆缓释片50mg口服。 19:30，患者小腹部不适症状逐渐缓解，膀胱冲洗液色清，轻度尿意感，一夜病情平稳。 治疗经过 11月19日：术后第2天，患者状态良好，未再感膀胱刺激症状，膀胱冲洗液色澄清。长期医嘱：米拉贝隆缓释片50mg qd 口服。 11月24日：患者因术中尿道扩张，建议留置2周导尿管，将原Fr22大水囊硅胶管改为较软的Fr22乳胶导尿管，减少膀胱刺激。嘱继续予米拉贝隆缓释片50mg qd 口服，办理出院。 病例转归 12月02日：患者按时回院拔除导尿管，经详问未再出现膀胱痉挛引起的小腹部胀痛和明显的尿意感，顺利拔除导尿管，继续予米拉贝隆缓释片50mg qd，口服1个月，缓解术后症状。 再次入院 在2022年12月15日，患者因“新冠感染”，再次入住我院肺病科。 患者入院时，咳嗽，乏力，周身酸痛，恶寒，发热，体温39.5℃；尿道灼热疼痛，排尿浑浊不畅，肺病科予留置导尿，引出淡黄色浑浊尿液180ml。 因“新冠感染”引起的肺炎老年患者常见尿潴留，伴或不伴有尿路感染；中医认为：“肺气不宣、膀胱气化无力”所致。 该患者留置Fr16导尿管，曾拔除导尿管后仍无法自主排尿，再次留置Fr16导尿管。因长期留置导尿管，经常出现中轻度CRBD症状，表现为明显的尿意，尿口不自主尿液溢出（每天发作5-8次），提请泌尿外科会诊。 分析病情 患者膀胱过度敏感，与OAB病机相符，很多内科患者长期留置导尿会出现溢尿情况，患者经常“尿裤子”，内科医生往往束手无策，经常请泌尿外科会诊。 对于张某前列腺增生术后已解除膀胱出口梗阻因素，短期内膀胱排尿功能障碍，身体恢复后拔除导尿管后膀胱应该可以自主排尿。但是留置导尿管，患者就有“症状”。 对于这种轻中度类似OAB的CRBD症状经验是：按照OAB治疗，予索利那新和米拉贝隆有效。但是，带管期间使用索利那新会增加拔管再次出现“尿潴留”风险。 处置建议：米拉贝隆缓释片50mg qd 口服。给药当日至出院未再出现CRBD症状，出院前一天拔除导尿管，患者恢复自主排尿，排尿功能良好。 心得体会 TURP术后常有膀胱痉挛的发生，不但增加术后出血的风险，而且疼痛感也会进一步增加患者术后的精神压力，对手术效果产生怀疑等心理问题，对患者的康复造成影响。因此，TURP术后膀胱痉挛的防治就显得尤为重要。 使用止痛药或者无效，或者短时间止痛，无法解决根本问题，易反复发作。 米拉贝隆缓释片能从机制上预防和解决CRBD的发生，使用后能够长期治疗预防CRBD，β3激动剂不良反应小，且不会增加拔管后“尿潴留”风险。 该患者长期留置导尿管会经常出现“溢尿”情况，可能还会伴有明显尿意，是CRBD轻中度症状，使用米拉贝隆缓释片可以很好缓解症状。 研究证明 米拉贝隆在动物实验CRBD中表现出相当的疗效，这种药物能够激活尿路上皮中含有的β3受体，基于此释放出一氧化氮，这种物质的衍生因子在抑制逼尿肌收缩的过程中起到了积极的作用，是预防和治疗CRBD的理论基础。 研究表明：与安慰剂对照，在围手术期（术前6小时至术后2周）口服米拉贝隆50mg，可以明显 (1)缩短留置导尿管时间，(2)降低平均住院天数，(3)降低术后 CRBD 的发生率及严重程度，(4)提高拔管后的排尿量，降低残余尿量，改善患者自身的生活质量，同时不存在明显的药物不良反应。 米拉贝隆的作用机制，有利于缓解输尿管下段痉挛，用于输尿管下段结石的治疗。 病例随访 2023年3月23日，患者回院随访： 排尿情况：日间排尿5次，夜尿0-1次，排尿通畅。 尿常规：WBC 6/HP，RBC 4/HP。 尿流率：Qmax 24ml/min，排尿量376ml，超声扫查未见残余尿。 病例小结 米拉贝隆是一种新型的β3受体激动剂，与膀胱逼尿肌β3受体特异性结合，其可使膀胱储尿期的逼尿肌松弛，降低膀胱内压，增加储尿容量和排尿间隔，有效缓解膀胱痉挛。 米拉贝隆能从机制上解决和预防CRBD的发生，可降低经尿道前列腺切除术后CRBD的发生率及严重程度，建议当做围手术期常规用药。 米拉贝隆可缩短经尿道前列腺切除术后留置导尿管时间、平均住院时间，缓解拔管后排尿症状，且使用安全性高。 米拉贝隆对长期留置导尿管引起的“溢尿”和尿意感，疗效显著。
孟宪锋
长春中医药大学附属医院泌尿外科副主任医师，科室副主任。
师从吉林省名中医韩万峰教授，擅长治疗泌尿系结石、前列腺炎、前列腺增生、性功能障碍、男子不育症等疾病。擅长操作经尿道前列腺铥激光切除术、输尿管镜经皮肾镜钬激光碎石术、显微镜下男科手术等，并在临床工作中坚持中医药治疗，向中医“祛邪以救本、祛腐不伤新、祛邪不伤正”观念的回归。
吉林省健康科普专家，现任中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，中华中医药学会男科专业委员会委员，中国人体健康科技促进会泌尿系结石防治专委会委员，中国中西医结合学会男科专业委员会青年委员，中华性医学会生殖医学分会青年委员，吉林省中西医结合学会男科专业委员会副主任委员兼秘书，吉林省中西医结合学会泌尿外科专业委员会常务委员兼前列腺组学组副组长，吉林省医学会男科分会委员，吉林省医师学会男科分会委员，吉林省抗癌协会会员。
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