可怕的癌性伤口来临，该如何应对？

最近科室来了一位特殊的患者，他的特殊就特殊在他伤口奇怪的形状和大小。

这位患者入院时，责任护士在护士站询问病史接待完毕，带患者来到床位查体时的那一瞬间惊呆了所有人，肿大的阴囊和扑鼻而来的恶臭味，破溃皮肤的局部黄色分泌物的样子深深的刻在了查体护士的内心深处估计短时间内是无法忘怀了。

这也是我遇到的第一例癌性伤口。说它是癌性伤口的佐证是，病理结果提示：睾丸肿瘤。

在伤口领域，对于癌性伤口的描述也可以称之为恶性皮下伤口，一般定义为上皮组织的完整性被恶性癌细胞破坏。癌性伤口可以来源于皮肤的局部，也可以由局部或远处转移而来。

癌性伤口初始可能仅让人觉得伤口难以愈合，随着来的是在伤口周围产生坚硬的真皮或皮下硬块，并且与相邻的组织紧密相连，病灶处最后会浸润侵蚀到供应表皮的淋巴及血管，以致产生界线明显的凹洞。

随着疾病的进展，局部浸润和皮肤浸润引起的血管和淋巴循环的改变进一步导致水肿、渗液和组织坏死的出现，随之导致溃疡出现蕈样改变，皮肤表面表现为蕈样或菜花样，或糜烂样，可伴有大量渗液。伤口基底通常为苍白色或粉红色的脆弱的组织，或完全坏死的组织。

患者男，56岁，小学文化，自己发现阴囊肿物半年余，近半年使用中草药湿敷，效果差，皮肤溃疡面积和肿胀范围越来越大，为进一步治疗入院。

病理活检为：睾丸肿瘤，阴囊肿大小为20cmx20cm，其中肿大的阴囊有一处12cmx13cm皮肤破溃，大量渗液，恶臭味，溃疡表面黄色脓性分泌物。

接诊时患者白细胞计数12.5x10^9/L，中性粒细胞18.8x10^9/L，血红蛋白98g/L,体温正常，身高165cm，体重52kg，患者对疾病表现为无奈，冷静配合治疗，经济条件一般。

患者阴囊肿大占据整个阴囊，阴囊肿大小为20cmx20cm，其中肿大的阴囊有一处12cmx13cm皮肤破溃，大量渗液，恶臭味，溃疡表面黄色脓性分泌物。从破溃皮肤深处测量破溃深度，有4cm深的破溃，可见50%腐肉黄色组织，50%红色组织，黄色脓性分泌物覆盖在破溃处，恶臭味，伤口疼痛，疼痛评分4分，不需要服用镇痛药入睡。

许多的患者都知道他们所患的疾病是逐渐恶化和无法治愈的，除非得到适当的治疗和护理，否则患者将会一直承受疼痛、渗出液、恶臭等带来的苦恼。癌性伤口的护理原则是减轻伤口疼痛，预防和控制伤口的流血，减少伤口异味的存在，保护伤口周围的皮肤，选用恰当的敷料和外层敷料。

▶▷ 1.换药时预防伤口出血更换敷料时操作要轻柔，不要用力强行撕除敷料，若敷料粘连宜充分润湿敷料后才取出敷料，以避免或减少出血。

癌性伤口的外科清创要慎重，焦痂可以起到保护作用，清除焦痂后可能会增加感染、出血的危险；建议患者尽量避免对伤口易出血部位的摩擦和碰撞；清洗伤口时尽量采用冲洗方式，减少组织受到摩擦而出血；擦拭伤口时尽量选用纱布，减少组织受到摩擦而出血。

处理时少用棉枝，因棉絮易掉落，会残留在伤口基底造成患者疼痛及出血；选用不粘连伤口基底的敷料，如优拓、美皮贴等；或选用藻酸盐敷料，在出血伤口床形成凝胶。但不建议使用在干燥伤口上，以防止敷料与伤口粘连而导致伤口出血。同时对于容易出血的癌性伤口尽量减少更换敷料的次数。

▶▷ 2.换药时伤口正在出血处理轻微出血时可以局部适当加压，或用皮肤保护粉。

较大范围的轻微出血时可用皮肤保护粉，既可以止血，又可保护癌性伤口周围的皮肤；也可选用控制出血的藻酸盐敷料，藻酸盐敷料可刺激血小板的黏着／凝集及活化内在血液凝集因子，在1~2分钟内可完成止血的效应；硝银棒直接局部烧灼以控制微血管的出血症状。

如出血严重时，紧急情况下先用纱布直接压迫出血点，再在出血点上使用0.1％肾上腺素或其他局部止血药物；必要时遵医嘱给予止血药物或输血。

存在出血时，需要评估出血的原因、量和可能出现的后果，是否导致休克。确实止血后在移除纱布时，不可直接撕除，须先用生理盐水将纱布淋湿后再慢慢地将纱布撕除，不可在纱布尚未湿透时就撕除，以免造成伤口再次流血；清洗伤口时尽量采用冲洗方式，减少组织受到摩擦而再次出血。

渗液的适当处理可降低恶臭，避免沾湿衣物，避免伤口周围皮肤的损伤，从而增加患者的舒适度及增强自信心。因此选择合适的用品和敷料是非常重要的。目前没有适合各种癌性伤口的完美敷料。使用敷料前需要对患者作全身和局部的评估。

渗液少，可选用水胶体敷料、超薄型泡沫敷料等；渗液较多可使用吸收渗液较强的敷料，如泡沫敷料、藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料（hydrofiber)，使用藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料时，外层敷料根据渗液情况可以选用纱布或棉垫。

对于创面比较局限，渗液极大量时可运用伤口引流袋或造口袋收集，这样可以减少更换敷料次数，减少费用，又能准确记录渗液量。当不能运用这些产品时，可以考虑使用尿片、尿垫等来收集，既经济，又能很好地吸收渗液。

臭味的产生除了造成患者的困扰外，也不断提醒患者疾病存在的事实。恶臭可能来自坏死组织，感染或饱和的敷料。通过清洗伤口、控制感染、清创、敷料选择、造口用品的使用、清新环境等方法来减轻或去除臭味。

▶▷ 1.清洗伤口：清洗伤口最重要的是能彻底移除伤口床中的滲液、伤口组织废物，这是臭味移除的首要步骤。

一般使用生理盐水清洁或冲洗伤口，清洁或冲洗溶液在使用前最好能加热至体温。不鼓励用镊子或纱布清洁伤口的操作规程，这一过程可能引起组织损伤和局部持续性疼痛。

▶▷ 2.控制感染：局部抗生素治疗可以抑制细菌生长及减低厌氧菌感染的恶臭味。

首选甲硝唑（灭滴灵）溶液进行局部创面的湿敷，甲硝唑可杀死厌氧菌，因而阻断挥发性脂肪酸（恶臭的来源）的形成。同时可加服甲硝唑片。或以0.5％醋酸纱布湿敷（只放于伤口基部，表面的液体后再使用伤口敷料。勿接触伤口周围皮肤）清洗伤口，待5~10分钟后再用生理盐水清洗伤口，用纱布吸干伤口

▶▷ 3.清创：移除状伤口上的坏死组织与细菌是治疗恶臭的主要方法，但需要慎重进行。

焦痂往往有助于裹住恶臭，但是，当伤口有愈合可能时，需要进行清创；机械性清创方式容易引起伤口出血，不建议选用；一般选用自溶性清创。对于脱落的坏死组织可选用外科清创方法来加快坏死组织的清除。

▶▷ 4.敷料和造口用品的选择：含碳敷料通过活性炭吸收臭味；含银敷料能破坏细菌的胞壁与DNA而抑制细菌的复制，对革兰阴性厌氧菌如铜绿假单胞菌特别有效。造口袋可有效隔绝臭味并收集渗液。

▶▷ 5.清新环境：护理时要考虑到环境因素，及时清除伤口敷料和渗液，保持衣服床单等的清洁，适当通风，这些有助于环境空气清新，必要时适当运用空气清新剂。

也可以在室内放置煮咖啡后残留的咖啡渣作为除臭剂，咖啡渣放置室内可覆盖伤口产生的臭味。或使用干茶包放在外层敷料中，帮助去除臭味。根据局部伤口的范围而摆放茶包的量，一般3~4包。

人并非害怕死亡，最怕的是死亡过程带来的痛苦。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛因人而异，恶性肿瘤引起的疼痛可能由于恶性肿瘤引起或由于敷料更换造成。

在换药前、换药中、换药后均要评估患者的疼痛情况。报告医生患者疼痛程度，尽快制定镇痛方案，同时注意观察用药效果。

更换敷料时，分散患者的注意力，操作轻柔，不用力撕除敷料，充分润湿敷料后才取出敷料，避免或减轻疼痛。也可选用不粘连伤口基底的敷料如海绵敷料、藻酸盐敷料、油纱敷料等。

肉眼可见的肿瘤伤口的形态改变对患者而言是尤为巨大的精神压力，甚至会当人们看到皮肤上的不可治愈的癌性伤口在进展时，如溃疡扩大或结节状肿瘤变大时，存在自我形象完整性崩解的体验，从而引起情绪的低落、社会退缩。

自我形象的改变、其他问题如疼痛、臭味、行动受限在不同程度上影响患者的情绪，甚至在配偶、其他家庭成员面前存在羞愧感，害怕被遗弃和拒绝，认为别人不可接受的想法，直接导致社会隔离的出现。这种情况在男性患者身上尤为普遍。患病后，与伴侣之间的关系改变常带来巨大的心理压力，反过来，这种影响进一步会加重患者自我无用感。

伤口专科护士为癌性伤口患者制定护理计划和执行护理时，不仅要考虑到患者的生理需要，也要考虑患者的心理需求。鼓励患者表达自我看法与感受；多关心患者，耐心聆听患者的诉说。

同时要考虑患者的美学需求，选用的外层敷料尽量能使患者舒适和美观。可选用接近皮肤颜色、柔软和顺应性好的敷料，这样容易与凹凸不平的伤口形状相吻合，也覆盖得较为平整，有助于维护患者的自尊。同时鼓励患者坚持癌症姑息性治疗。

癌性伤口是一种难以愈合的伤口，往往也象征着癌症患者病情的恶化，因此患者面临生命威胁外，还要面对伤口所带来的恶臭、大量渗液、出血、疼痛等痛苦和心理问题。护理人员在进行伤口护理时需要详细评估，制订针对性的护理措施，提高患者的舒适感。