2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 筛查和个体早期检查

前列腺癌的诊断路径旨在及时检测高危前列腺癌，同时减少低危前列腺癌的检测率，让诊断准确性同个体和医疗服务提供者的负担相平衡。患者的个体因素，如下尿路症状（LUTS）、家族史、年龄和合并症，都应考虑在内。

患者可能由于不同原因进入诊断路径，包括临床症状、机会性筛查（个体）或群体筛查（基于人群）。由于适应症不同，前列腺癌和高危前列腺癌的患病率也不尽相同，这也导致后续诊断路径患者检出量的不同。

局部前列腺癌通常是无症状的。但局部进展也可引起LUTS、勃起功能障碍（ED）、尿潴留、疼痛或血尿等临床表现，骨转移则可能引起疼痛或脊髓压迫。

直肠指检（DRE）和PSA通常是这些病例初步诊断检查的一部分，随后开始进一步诊断，但明确诊断通常依赖于前列腺活检的组织病理学。

然而，高度怀疑恶性肿瘤的男性（如：恶性前列腺癌可能，PSA>100ng/mL和骨扫描阳性）可避免活检，如果先前存在合并症将排除选择二线治疗。

早期检查可以从个人层面开始。具有危险因素的男性包括：年龄>50岁；45岁以上有前列腺癌家族史的男性；45岁以上的非裔男性；40岁以上携带BRCA2突变的男性。

发现临床低危前列腺癌以及可能带来的过度诊疗风险应该同能否改善疾病特异性死亡率相权衡。很难准确评估早期检查对个体的益处或危害，但由于筛查研究中治疗意向分析不当造成稀释效应，影响可能更大（不参与：在筛查邀请后不参与；污染：在对照组中进行筛查）。

然而，系统筛查和机会性筛查的比较表明，与机会性筛查方案中较高的过度诊断率相比，系统筛查组的过度诊断和死亡率都有所降低。

基线PSA可用于预测15至20年后前列腺癌的死亡率。对于那些最初有风险的患者可以两年进行一次随访（40岁时PSA>1ng/mL；60岁时PSA>2ng/mL）。

停止早期检查的年龄仍然存在争议，但个人的预期寿命必须考虑在内。根据前列腺癌干预与观察研究（PIVOT）和欧洲前列腺癌随机筛查（ERSPC）研究的数据，预期寿命小于15年的男性可能不太受益。虽然没有简单的工具来评估个人的预期寿命，但至少合并症与年龄对预期寿命的影响同样重要。

更多信息详见第6.1节“估计预期寿命和健康状况”和SIOG指南。具有上述风险因素之一，预期寿命>15年并要求筛查的男性，应进行PSA检测和DRE检查，再做进一步的诊断。

图5.1：前列腺活检决定流程图

人口筛查或大规模筛查指的是“对无症状男性进行系统检查，以确定有特定疾病风险的个体”，通常由卫生部门发起。主要共同目标是：

前列腺癌筛查仍然是泌尿外科领域文献中最具争议的话题之一。2013年发表了一篇以PCa死亡率为终点的随机PCa筛查研究的Cochrane综述，并于2018年更新。最新发表的五项随机对照研究，随机抽取了超过721718名男性，结果发现：

纳入的研究在多个方面存在差异，包括研究规模、研究周期、年龄组、参与度/依从率、以前的筛查率（对照组的机会性筛查、“污染”）、一次性筛查/重复筛查以及所应用的诊断路径。这些差异解释了单个研究结果与Cochrane综述结果之间的不同。

ERSPC研究始于20世纪90年代初，囊括了超过182000名欧洲男性，研究发现由于筛查的进行，前列腺癌的死亡率显著降低。ERSPC主要采用基于PSA的筛查方案（界限为3.0-4.0ng/mL，随后进行前列腺系统性模板活检，50-74岁男性每2-4年进行一次）。

与其他大型研究如前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）筛查研究相比，ERSPC的污染率相对较低。限制是患者的异质性和所应用的筛选方案。从2013年开始，经过16年的随访数据更新。

随着随访时间的延长，死亡率降低的水平（21%；非依从性调整后为29%）保持不变。但需要筛查的人数（NNS）和治疗的人数正在减少，如今已低于乳腺癌研究中的NNS（表5.1）。

表5.1：ERSPC研究的随访数据

在ERSPC（欧洲前列腺癌筛查研究）的鹿特丹区，随访21年的数据显示，筛查组由于前列腺癌（PCa）死亡的风险比为0.73。每预防一例因前列腺癌死亡，就需要邀请246人（NNS）进行筛查，并且需要确诊的人数（NND）为14人。同时，为了预防一例转移性的病例，就需要邀请121人，同时需要确诊7人。

在哥德堡前列腺癌筛查研究中，经过18年的随访研究，筛查组相对于对照组前列腺癌（PCa）死亡的比例是0.65（95%置信区间：0.49–0.87），而在55至59岁开始筛查的男性中，这一比例为0.47（95%置信区间：0.29–0.78）。需要邀请的人数（NNI）为231人，需要确诊的人数（NND）为10人。

筛查在降低前列腺癌特异性死亡率（PCSM）方面具有明显的效果，而且对于降低转移率的影响更为显著。然而，这些益处被筛查的副作用所抵消，如诊断率的增加导致了低风险前列腺癌的过度治疗以及随之而来治疗有关副作用。

从统计学角度看，尽管筛查减少了病死率和转移率，但高诊断率和过度治疗增加了治疗相关的负担，如不必要的手术和放射治疗，这些治疗可导致了诸如性功能障碍、尿失禁等副作用。

在生活质量（QoL）方面，筛查的益处与副作用在统计上似乎达到平衡，使得筛查对被邀请人群的总体影响有限。这表明虽然筛查在控制疾病方面有其优势，但在广泛应用筛查时也需要考虑其可能引发的医疗资源浪费和增加患者负担。

前列腺癌（PCa）早期检查路径的重新设计是由于认识到过度诊断和过度治疗的危害。这一新的设计包括特定风险群体的识别、个体化的再检测间隔、使用风险计算器和/或磁共振成像（MRI）改进活检的指征、进行靶向活检以及对低风险疾病应用主动监测（AS）。

经过一次阴性筛查后，需要重复进行前列腺特异性抗原（PSA）检测和直肠指检（DRE），但PSA检测和DRE随访的最佳的时间间隔尚未明确，因为在几个前瞻性筛查研究中，PSA检测和DRE随访的时间间隔各不相同。

根据初始PSA水平，可能需要考虑采用风险适应策略。在40岁时基线PSA<1ng/mL或在60岁时PSA<2ng/mL的男性，几十年后患前列腺癌转移或死于前列腺癌的风险较低。因此，对于最初风险较高的人群，重新检测的间隔可以是每两年一次；对于低风险人群，可以推迟至八年一次。

对欧洲随机前列腺癌筛查（ERSPC）数据的分析支持对初始PSA浓度<1ng/mL的男性采取每八年筛查一次的建议；在四年随访时，初始PSA浓度<1ng/mL的男性中，不到1%的人的PSA浓度超过了3 ng/mL的活检阈值；到了八年时，癌症检出率接近1%。延长至每八年进行一次PSA重新检测的长期生存和生活质量（QoL）益处仍有待在整体人群水平上得到证实。

IMPACT研究评估了针对携带生殖系BRCA1/2突变的40-69岁男性使用PSA进行的靶向前列腺癌筛查（每年进行一次，如果PSA>3.0ng/mL则推荐活检）。

经过三年的筛查，BRCA2突变携带者与非携带者相比，前列腺癌的发病率更高，确诊年龄更年轻，并且更具有临床肿瘤相关性的意义。BRCA1突变对前列腺癌的影响仍不明确。

在BRCA1携带者与非携带者之间，未检测到年龄或肿瘤特征的差异。IMPACT研究中的错配修复队列，针对携带MSH2和MSH6致病性变异的男性，发现与非携带者相比，临床上有更高的前列腺癌发病率。

越来越多的证据支持在早期检查和前列腺癌管理中实施遗传咨询和生殖系细胞检测。现在已有多种商业筛查途径可用于评估主要的前列腺癌风险基因。然而，目前仍不清楚何时应考虑进行生殖系细胞检测以及这可能如何影响局部和转移性疾病管理。

BRCA1和BRCA2的生殖系细胞突变在一般人群中发生率大约在0.2%-0.3%。重要的是要理解体细胞检测（在肿瘤中进行）与生殖系细胞检测（在血液或唾液中进行）之间的区别，并要识别遗传上的突变。在进行生殖系细胞检测之前和之后需要遗传咨询。

生殖系细胞突变可能推动侵袭性前列腺癌的发展。因此，目前共识是以下男性，有个人或家族史患有前列腺癌或其他癌症类型，由DNA修复基因突变引起者，应考虑进行生殖系细胞测试：

需要进一步研究这个领域（包括罕见的生殖系细胞突变），以制定突变携带者和家庭成员的筛查、早期检测和治疗方式。

*遗传咨询在进行生殖系细胞检测之前是必须的。