2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 诊断工具（Part1）

不同的诊断工具既可单独使用，也可组合和（或）贯序使用，作为是否前列腺活检的决策指标。

在约18%的病例中，无论前列腺特异性抗原（PSA）水平如何，仅通过直肠指检（DRE）即可发现可疑的前列腺癌（PCa）。PSA水平≤2ng/mL时DRE有5-30%的阳性预测值(PPV)。在ERSPC研究中，同时存在DRE异常与PSA升高时，活检阳性率将升高一倍以上（48.6% v.s. 22.4%）。

DRE异常与国际病理组织（ISUP）分级升高风险有关，可用于预测接受主动监测（AS）中存在治疗必要性的PCa患者，也可作为MRI检查和活检的指征。临床T分期取决于DRE，它目前仍是晚期PCa的有力预测指标（cT3 OR：11.12，cT4 OR：5.28）。

PSA（前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白）是预测PCa的主要监测指标。PSA作为一种血清标记物，为PCa的诊断带来了革命性的变化。PSA仅具有器官特异性，而非癌症特异性；因此，良性前列腺增生症（BPH）、前列腺炎以及多种前列腺非恶性疾病都可能导致PSA升高。

目前尚无公认标准来界定PSA的阈值。但PSA是一种连续性参数，其水平越高，则表明患PCa的可能性越大。部分患者尽管血清PSA较低，但仍可能是PCa。

表5.2显示，在PSA水平较低的系统性活检中，所有的PCa和ISUP≥2级的PCa都有可能，因此没有能够确诊非肉眼可见、具有临床意义前列腺癌（csPCa）的最佳PSA阈值。

表5.2：系统性活检发现PCa的风险与PSA值的关系

在PCa筛查中，最常用的PSA阈值是≥3.0ng/ml，约16.5%的受邀男性为PCa。而由于患病率、转诊方案和诊断算法的不同，故在特定的PSA阈值下，临床队列中发现PCa的风险可能与筛查情况有所不同。但PSA对无症状患者的PCa检出仍具有价值。

一项关于PSA（≥4.0ng/ml）在临床患者中采用经直肠超声（TRUS）检测PCa诊断准确性的回顾性Meta分析发现，PSA的综合灵敏度约为0.93，特异性为0.20。

PSA的产生依赖于雄激素，故治疗BPH的5α还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺等）可使PSA水平降低50%。故应先纠正PSA水平，然后再决定是否进行进一步检查。

如果PSA中度升高（≥10ng/mL），则需要在几周后复查PSA，以确认PSA的波动情况，然后再继续进行诊断。但需注意，复查PSA应在同一实验室，在标准化条件下（即无射精、查体操作和尿路感染[UTI]），且使用相同的检测方法进行。不同的PSA检测方法均可以影响检测出的PSA值和PSA超过某些固定阈值的比率。

在Stockholm-3研究中，对首次PSA为3-10ng/mL的患者进行活检前复查PSA可避免16.8%的活检，以及减少5.4%的ISUP>1级病例的漏检率。

同样，在前列腺癌检测与治疗（ProtecT）研究中，7周内复查PSA可降低20%以上的诊断PCa的风险（OR：0.43，95% CI：0.35-0.52），ISUP≥2级的风险也较低（OR：0.29，95% CI：0.19-0.44）。

一项PSA监测间隔为4周的研究也得到了类似的结果，即PCa和ISUP>1级的风险降低。

这些观察结果表明，在决定进行前列腺活检之前，需早期复查PSA，可获得预后信息。

前列腺特异性抗原密度（PSA-D）是指血清PSA水平/前列腺体积。PSA-D越高，PCa可能性越大；尤其是PSA-D为0.15ng/mL/cc的较小前列腺。

有几项研究发现，PSA-D超过0.1-0.15ng/mL/cc可预测PCa。PSA-D低于0.09ng/mL/cc的患者被诊断为csPCa的可能性很小（4%）。PSA-D是风险计算器中最强的预测指标之一。

PSA-D的应用目前仍受到限制，原因是前列腺体积估算缺乏标准，可通过DRE或影像检查（经TRUS或MRI，使用各种技术，如椭圆体公式或平面测量法）进行评估。一项由七位放射科医生参与的研究表明，这三种方法在研究者内部之间的重复性非常好，类内相关系数大于0.90。

在一项包含640名男性患者的队列研究中，TRUS估算的前列腺体积比MRI平均小8%；在接受前列腺根治术（RP）的109名男性中，MRI估算的前列腺体积与手术标本体积更加接近。

经腹超声可能会高估前列腺体积约9.9ml。因此，不建议使用经腹超声评估前列腺体积。

PCa在T2加权成像中表现为低信号强度区域，在灌注成像中表现为弥散受限和早期信号加强。不过，PCa的MRI影像学表现与某些前列腺良性病变有很大的重叠。

前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS）已被提出用于标准化解读前列腺的MRI影像学结果，并将疑似PCa的患者按csPCa的1-5级风险进行分层。

与RP标本的相关性表明，MRI对ISUP≥2级的癌症的检测和定位具有良好的灵敏度，尤其是当其直径大于10mm时。MRI对识别ISUP 1级的PCa的敏感性较低。通过组织病理学分析，在RP标本上发现的小于0.5ml的ISUP 1级的癌症中，MRI的识别率不到30%。

MRI对ISUP≥2级癌症的良好敏感性在接受穿刺活检的患者中得到了进一步证实。Cochrane的一项Meta分析比较了MRI和活检（≥20针），结果显示，MRI对ISUP >2级的综合敏感性为0.91（95% CI：0.83-0.95），综合特异性为0.37（95% CI：0.29-0.46）。对于ISUP≥3级的，MRI的综合敏感性和特异性分别为0.95（95% CI：0.87-0.99）和0.35（95% CI：0.26-0.46）。

在一项纳入了17项活检诊断PCa研究的Meta分析中，PI-RADS 2.1版评分为3、4和5的病变的ISUP≥2级的癌症的平均PPV分别为16% (7-27%)、59% (39-78%) 和85% (73-94%)，但各研究之间存在显著异质性。

对于需要首次接受活检的男性，若采用基于MRI的活检指征可令活检率降低，被诊断为非csPCa的男性比例降低，被诊断为csPCa的男性增多。这也适用于之前活检结果为阴性的男性（见后续即将发布Part2中的4.2节）。