2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 诊断工具（Part2）

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标准TRUS在PCa的诊断效能一般，对低回声病变进行额外活检的诊出率可忽略不计。

新型超声检查模式如微多普勒、超声弹性成像或对比增强超声，无论单独应用还是多参数超声结合使用，都为前列腺癌检出提供了有希望的初步方法。

在多参数超声与多参数MRI诊断PCa（CADMUS）对照研究中，306例患者接受了多参数MRI和多参数超声，包括B超、彩色多普勒、实时弹性成像和对比增强超声。有一个及以上阳性检查结果的患者均进行靶向活检，多参数US检测到的csPCa比MRI少4.3%，而经其路径活检的患者比MRI多11.1%。

高分辨率微超声所显示的空间分辨率提高，但仍难以评估巨大前列腺的尖部。

两项前瞻性研究在联合靶向和系统活检前以盲法评估的MRI和微超声。其中，MRI和微超声分别检测到79例csPCas中的60例（76%）和58例（73%），而系统活检检出45/79例（57%）。MRI靶向活检检测到7个微超声遗漏的csPCas；其中3个为尖部病变。微超声引导活检检测到MRI遗漏的5个csPCas；其中3个位于前列腺尖部。

在另一项研究中，MRI和微超声靶向活检分别检测到了94名男性中37名（39%）和33名（35%）的csPCa，而MRI加微超声靶向通路检测到38名csPCa。

这些发现表明MRI和微超声在诊断方面可以相互补充。微超声也可能成为MRI融合成像技术的替代方法，因为了解MRI结果的活检操作者可在微超声上定位多数MRI病变，因此可以直接通过超声图像引导进行定位。值得注意的是，目前缺乏对显微超声操作者间一致性的评估。

虽然其目的主要用于分期，前列腺PSMA-PET/CT（或PET/MRI）也可用于靶向穿刺活检。对于csPCa检测，灵敏度为0.89，特异性为0.56。

在291例患者的前瞻性研究中，与单独MRI相比，PSMA+MRI联合诊疗可提高阴性预测值（NPV）（91% vs. 72%，检验比=1.27 [1.11-1.39]，p<0.001）。虽然灵敏度所提高（97% vs. 83%，p<0.001），但特异性有所降低（40% vs. 53%，p=0.011）。

血液和尿液生物标志物以及基于组织的生物标志物已用于提高PCa患者的检出率和风险分层，避免过度活检穿刺。然而，需要进一步的研究来验证其有效性。

使用生物标志物（包括在列线图中）有助于预测惰性PCa。

目前几种测定血清或血浆中激肽酶的检测方法已获批上市，包括美国食品药物监督管理局（FDA）批准的前列腺健康指数（PHI）检测（结合游离和总PSA和[-2]pro-PSA亚型[p2PSA]），以及四激肽释放酶（4K）评分检测（测量游离PSA、完整PSA和总PSA、激肽释放酶样肽酶2 [hK 2]以及其他参数、年龄、DRE和既往活检状态）。

这两种检测都旨在降低男性PSA检测中不必要的前列腺活检穿刺。一些前瞻性多中心研究表明，PHI和4K评分检测均优于f/t PSA PCa检测，对于PSA在2-10ng/mL之间的男性，csPCa的预测有所改善。在“非安慰剂对照”的研究中，两种检测表现相同。

与关注PSA亚型浓度的4K评分和PHI相比，IsoPSA则使用关注PSA结构变化。在271名男性的多中心前瞻性研究中，高级别与低级别癌症/良性组织的曲线下面积（AUC）为0.784，优于f/t PSA的AUC。在mpMRI阴性的男性中，PSA-D、4K评分和家族史预测了活检时的csPCa风险，应用列线图将阴性活检和惰性癌症的数量分别降低了47%和15%，csPCa同时下降了10%。

Stockholm 3检验是一种预测模型，基于多个临床变量（年龄、PCa一级家族史和既往活检结果），血液生物标志物（总PSA、游离PSA、游离PSA与总PSA的比值、人激肽释放酶2、巨噬细胞抑制性细胞因子-1和微血管蛋白-β [MSMB]），以及用于预测ISUP≥2级的PCa风险的多基因风险评分。

在筛查人群PSA中与MRI联合使用时，可降低临床隐匿性肿瘤百分比。这也降低了前列腺癌筛查过程中mpMRI扫描次数。

Procarix^®检测是一种基于血液检测，根据血小板反应蛋白-1、组织蛋白酶D、总PSA、游离PSA百分比和患者年龄的测量结果预测csPCa发生可能性。该检测特别是在可疑MRI（PI-RADS 3病变）的情况下，与显著PCa的检出相关。

前列腺癌基因3（PCA 3）是一种过表达的长链非编码RNA（lncRNA）生物标志物，可在DRE期间进行三次前列腺按摩后获得的尿沉淀物中检测到。

然而，商业上可用的PCA3前列腺素尿液检测在活检决策中的临床效用仍不确定。尽管如此，将MRI结果与PCA3评分相结合可能会改善风险分层。

SelectMDX检测同样基于从尿液中分离的mRNA生物标志物。评估HOXC 6和DLX 1 mRNA水平，可预测活检时PCa发生风险。

一项在MRI PI-RADS评分< 4或PI-RADS评分< 3的男性中进行的多中心研究评估了SelectMDX，漏诊csPCas发生率分别为6.5%和3.2%，而避免了45.8%和40%的穿刺活检率。

Hendriks等发现与SelectMDX相比，基于MRI的活检策略避免了更多的穿刺活检，检测出更多高级别PCa。当两种检测结合时，发现了更多的Gleason分级>1的病变，但活检阴性或低级别癌症的数量增加了一倍以上。在PSA为3-10 ng/mL的男性中，SelectMDX和MRI联合使用的阴性预测值（NPV）为93%。在前期MRI和靶向活检时代，SelectMDX的临床价值尚未清晰。

TMPRSS 2-ERG融合，即跨膜蛋白酶丝氨酸2（TMPRSS 2）和ERG基因的融合，可在50%的前列腺癌中检测到。当检测尿液中的TMPRSS 2-ERG与PCA 3表达和血清PSA（密歇根前列腺评分[MiPS]）相结合时，癌症预测得到改善。

癌细胞分泌的外泌体可能含有诊断高级别PCa的mRNA。与标准治疗（SOC）相比，使用ExoDx Prostate IntelliScore（EPI）尿液外泌体检测可避免27%的不必要穿刺活检。然而，MiPS评分和ExoDx目前尚处于研究阶段。

在ERSPC研究的筛选人群中，当将PCA 3和4K组合添加到风险评估中，AUC改善低于0.03。根据证据表明，与临床医生目前使用的预后参数相比，一些生物标志物可帮助区分侵袭性和非侵袭性肿瘤，其有较高价值。然而，前期MRI也可能影响上述生物标志物的效能。

本节译制专家：范博  大连医科大学附属第二医院

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