病例报道 | 肾上腺尤文肉瘤1例

尤文肉瘤即Ewing's瘤，病理表现呈小圆细胞肿瘤，恶性程度高，复发转移风险高，常见于长骨，少数发生在软组织^[1]。

骨外尤文肉瘤（Extraosseous Ewing’s sarcoma，EES）是发生于骨外软组织的一种罕见具有高度侵袭性的恶性肿瘤，约占尤文肉瘤肿瘤6%，15-30岁青壮年好发^[2]。而肾上腺原发尤文肉瘤在国内外少见报道。

回顾分析本院收治的1例肾上腺尤文肉瘤，报告如下。

患者男，26岁，因“体检发现左上腹肿瘤4天”收治入院，患者于入院前4天当地医院胸部CT提示左上腹囊实性占位，后就诊于我院门诊，既往无特殊。

全腹平扫+增强CT：左肾上腺区一巨大团块状软组织密度影，其内密度不均，局部边界欠清，最大层面范围11.3cm×10.0cm，增强呈不均匀轻中度强化，病灶内见多发血管影，中央见大片状无强化区；邻近结构受压移位（图1A、B）。

相关肾上腺激素水平如皮质醇、肾素/醛固酮比值、儿茶酚胺未见异常。

左侧肾上腺肿瘤

行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。

术中见：左肾上腺区域10×10cm囊实性肿瘤，包膜完整，下极与左肾、背侧与腰大肌、右侧与腹主动脉旁粘连。大体标本肿瘤约13.0cm×10.5cm×6.5cm，表面包膜光滑完整，切面呈囊实性，囊内含灰红血性物质，实性部分含金黄色肾上腺组织（图1C、D）。

图1：A、B黑色箭头示腹主动脉，红色箭头示左肾动脉，蓝色箭头示左肾静脉均受压位移。C、D示术后大体标本及标本剖面。

镜下见小圆细胞肿瘤（图2A），最终病理提示：骨外尤文肉瘤伴坏死，脉管内见肿瘤。

免疫组化染色示Ki-67（+，约20%）(图2B)，SMA（血管+）(图2C) ，CD99（+）(图2D)，bcl-2（+）（图2E）。

本院标本送华西医院分子病理学会诊示：EWSR1/FLI 1融合。

图2：A术后病检（HE染色×400）示小蓝圆细胞肿瘤，核分裂象易见，B示Ki-67（+，约20%），C示SMA（血管+），D示CD99（+），E示bcl-2（+）。

化疗前(术后1月)复查胸腹部CT未见异常（图3A），先后行5周期（21天为1周期）VDC方案（长春新碱 2mg day1+多柔比星30mg/70mg/50mg/50mg/50mg d1-2+环磷酰胺 2000mg d1）及5周期（21天为1周期）IE方案（异环磷酰胺 3000mg+依托泊苷注射液 150mg d1-5）。

每3个月复查全腹平扫+增强CT及胸部平扫CT以评估是否有原位肿瘤复发或转移征象。

化疗结束一年即术后19月本院腹部影像学发现左侧膈肌角局部结节（图3B），外院行全身正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET/CT）提示左侧膈肌脚区软组织密度结节伴糖代谢增高，大小约16.4mm*16.9mm，考虑恶性肿瘤，未见远处转移。

2021年12月16日于华西医院开始交替VAC化疗方案（长春新碱 2mg+放线菌素-F 2.4mg+环磷酰胺 2300mg d1）及IE方案（IFO 3500mg d1-5,VP-16 180mg d1-5），28天为一周期，第五周期VAC方案时复查疗效评价部分缓解（partial response，PR），遂辅以同步放疗。目前患者仍在继续化疗并随访中。

图3：A为患者术后化疗前复查，B为白色箭头所示膈肌角肿瘤复发。

肾上腺尤文肉瘤(Ewing's sarcoma of adrenal，ESA)属于EES，极具侵袭性，易早期转移，常见转移至肺和骨，术后易复发，由此早发现、早治疗对于改善患者预后及生存质量至关重要。

本病例肿瘤较大，综合影像学检查未发现转移，但术前未行骨扫描评估骨转移情况是本例不足之处。

基于影像学表现、肿瘤预后与患方沟通手术方案，本例手术方式选择腹腔镜。根据本院既往巨大肿瘤病例及此次手术总结，腹腔或腹膜后巨大肿瘤在主刀医师技术成熟，条件允许下可考虑腹腔镜手术，但可能延长手术时间及增加出血风险。

术中难度及挑战在于血管处肿瘤的处理，既要避免损伤血管增加出血风险，又要避免肿瘤的残留，但腹腔镜手术优点在于肿瘤分界清晰情况下术中精细的处理。CD99阳性对EWS诊断具有高度特异性^[3]。

此外，通过证明涉及定义ES/PNET的特征性易位t（11；22）（q24；q12），涉及EWSR1基因，使用如细胞遗传学，融合转录本的RT-PCR和原位杂交等也有助于该疾病的诊断^[4]，本例可见明显染色，肿瘤分子病理学检查提示EWSR1/FLI 1融合，符合EWS。

ESA多无典型的临床表现，而肾上腺其他类型的肿瘤多有典型的临床表现，结合实验室检查可与肾上腺嗜铬细胞瘤、腹膜后副神经节瘤、肾上腺皮质癌等肿瘤相鉴别。

治疗目前临床常以手术为主，放化疗相联合的综合治疗策略^[5]。手术切除联合围手术期化疗是非转移性EWS的最常用局部控制方法，化疗方案可选用长春新碱(Vincristine)、放线菌素(Actinomycin)、多柔比星(Doxorubicin)联合环磷酰胺(Cyclophosphamide)、异环磷酰胺(Isocyclophosphamide)及依托泊苷(Etoposide)。

RISI等^[6]发现，围术期化疗后（无论新辅助或辅助化疗）相较于仅行手术切除的患者，术后 12 月生存期提升（93%vs. 75%，P=0. 092）。但转移或复发肿瘤患者的预后仍然很差^[7]。

本例肿瘤巨大，无远处转移，根治术后1月开始先后行5周期VDC及5周期IE化疗，术后19月影像学检查提示肿瘤局部复发，PET/CT证实，未见远处骨转移等，因复发部位及肿瘤较小，未行穿刺活检，继续交替以VAC及IE方案，第五周期化疗时复查疗效评价达PR，病情得到控制，治疗有效。

肾上腺尤文肉瘤病程较为凶险，且极易复发，手术及辅助化疗是延长患者生存期的有效治疗手段。由于疾病的罕见性，当前，仍然缺乏靶向治疗及免疫治疗的有效手段，有学者探索了胰岛素样生长因子受体抗体（IGFR-1）、CD99受体抗体等技术对于EES治疗的意义^[8]。有研究报道多线治疗失败的 EWS患者接受紫杉醇联合纳武利尤单抗治疗可获得1年以上临床缓解^[9]。