2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 穿刺活检病理学诊断（Part1）
编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
来自前列腺不同区域的活检样本需按操作者提供的顺序分别处理。
在处理前，需记录样本的数量和长度，活检组织的长度与前列腺癌（PCa）检出率显著相关。
如果单独的活检组织在送检的容器中可以清楚地识别，则每个组织包埋盒中最多放置三个样本，并利用海绵或纸张维持样本的拉伸和平展状态，以达到最佳的展平和排列效果。
为了优化小病灶的检出并提高分级的准确性，石蜡包埋块应切割成三层，保留中间未染色的切片用于免疫组化（IHC）。
前列腺癌（PCa）的诊断主要依据组织学特征。诊断标准包括肿瘤的特异性特征，支持肿瘤的主要和次要特征，以及不支持肿瘤的特征。一旦发现可疑病变，应考虑采用辅助染色和增加（更深层次）切片进行分析。诊断不确定时，应通过科室内部或外部专家咨询解决。
第2.1节和2.2节列出了报告前列腺活检所推荐的术语和项目清单。应报告所有前列腺癌类型及其亚型，例如腺泡腺癌、导管腺癌及小细胞或大细胞神经内分泌癌，即便在肿瘤中所占比例较小，也应明确报告。鉴于小细胞或大细胞神经内分泌癌的显著侵袭性，病理报告中应特别指出。
除了对腺泡癌和导管腺癌进行分级外，还应报告Gleason评分7（3+4和4+3）PCa活检中Gleason 4级成分的百分比，因其具有额外的预后价值，并被纳入某些主动监测（AS）方案的考量。
近年来大量证据表明，在Gleason 4级中，筛状结构特征与生化复发、远处转移发生率和疾病死亡风险增加有关。建议依据既定标准明确报告这一亚型特征。
导管内癌的特征为癌细胞在前列腺导管和腺泡内扩张性增殖，同时保持基底细胞的完整性，应与高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）区分开，因为导管内癌在生化复发和癌症特异性生存（CSS）方面均预示着不良预后。无论导管内癌作为独立病变出现还是伴随腺癌存在，均应予以报告。
一些上皮内病变具有比高级别PIN更复杂的结构特征和/或更显著的细胞异型性，但又不足以确诊为导管内癌。这类病变被归类为非典型导管内增生（AIP），包括以前归类为筛状高级别PIN的病变。
小规模回顾性研究提示，在活检中发现的AIP可能提示有未被取样的导管内癌存在。因此，无论是在非恶性病变的活检样本中，还是在ISUP第1、2级、且没有明显侵袭性筛状结构或导管内癌存在的活检样本里，发现AIP时都应当予以报告并加以特别说明。
对每个活检部位都应单独进行报告，包括其位置（按取样部位）及组织病理学发现，其中包括组织学类型和ISUP 2019分级分组。 对于包含多个样本的MRI引导多点靶向活检，针对每个目标病灶应报告综合（或复合）的ISUP分级。如果靶向活检结果为阴性，应提及特定的良性病理情况，如重度炎症、纤维肌性增生或肉芽肿性炎症。 还需报告一个涵盖所有系统性（非靶向）及靶向活检的总体ISUP分级（参见第4.2节）。总体ISUP分级通过对所有检测出肿瘤的活检部位中存在的各Gleason等级的总范围进行评估。 例如，如果有三个活检部位完全由Gleason 3级组成，而另一个活检部位仅由Gleason 4级组成，那么总体ISUP分级将是2（即GS 7[3+4]）或3（即GS 7[4+3]），这取决于Gleason 3级的范围是否超过Gleason 4级，而最差的分级则为ISUP分级4（即GS 8[4+4]）。 总体和最差ISUP分级两者并无明显优劣之分。多数临床研究未明确指出采用的是总体分级还是最差分级。除Gleason评分/ISUP分级外，还应报告是否存在导管内癌/侵袭性筛状结构。 此外，在Gleason评分7（ISUP分级2和3）的病例中，应在病例和/或活检层面报告Gleason 4级的比例。如果发现淋巴血管侵犯（LVI）、包膜外侵犯（EPE）以及射精管/精囊侵犯，也必须逐一报告，因为这些都是提示预后不良的指标。 近年来一系列研究表明，基于人工智能的计算机辅助前列腺癌分级算法能够达到经验丰富的泌尿生殖病理学家的分级水平，这些算法通过减少不同病理学家间的观察变异性和在定量分析上的能力，展现出辅助经验较少病理学家进行分级的巨大潜力。然而，这些算法要在日常临床实践中应用还需更广泛和前瞻性的验证。 系统性（非靶向）阳性针数的比例以及每个活检组织中肿瘤的浸润程度与ISUP分级、肿瘤体积、根治术标本的手术切缘状态和病理分期相关，并能预测生化复发、前列腺根治术后进展及放疗失败。 这些参数被纳入预测根治术后病理分期及精囊侵犯和放疗失败的列线图。因此，病理报告应提供阳性针数及每针中肿瘤累及的程度。 肿瘤累及的长度（毫米）和百分比具有同等预后意义。在某些主动监测（AS）方案中，将单个活检组织中肿瘤占比超过50%作阈值，对于ISUP分级1的患者，若达到此阈值将进行即时治疗。 经过全面文献回顾和多次专家小组讨论，美国临床肿瘤学会（ASCO）-欧洲泌尿外科学会（EAU）-美国泌尿学会（AUA）跨学科专家小组就前列腺癌组织学生物标志物的使用提出了建议。 这些建议仅限于五种商业化检测（Oncotype Dx、Prolaris、Decipher、Decipher PORTOS和ProMark），这些检测在大规模回顾性研究中经过充分验证，并有证据表明其结果确实可能实际影响临床决策。 这些选定的商业化检测显著提高了临床多变量模型的预后准确性，用于识别适合主动监测（AS）和需要根治治疗的临床显著性前列腺癌（csPCa）患者，以及指导根治性前列腺切除（RP）后的患者管理。 少数研究显示，在主动监测人群中，组织生物标志物检测和MRI能独立提高csPCa的检出率，但目前尚不清楚哪些患者将从这两项检测中受益。 Decipher®检测结果与导管内癌/侵袭性筛状癌的存在相关，在多变量分析中仍保持独立预测价值。 由于这些商业化检测对肿瘤学结局的长期影响尚未得到证实，且缺少前瞻性试验，专家小组得出结论，不应将这些检测作为常规项目向所有患者提供，仅应在检测结果能为临床决策提供实质性指导的特定患者群体中应用。 例如，可能选择主动监测的预后较好的中危前列腺癌患者，或计划接受放疗（RT）并决定是否接受激素强化治疗（HT）的预后较差的中危前列腺癌患者。 本节译制专家：王焕瑞 北京大学人民医院 #前列腺癌规范化精准诊疗与全程管理系列学术活动 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：蔡宇婷 审核：王欣 终审：郭涛
