2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 穿刺活检病理学诊断（Part2）

应用Gleason评分系统的传统前列腺癌的分级是临床预后和治疗反应性最有力的预后因素。前列腺切除术后评分被包含在列线图中，用于预测前列腺切除术后的特异性生存率（DSS）。

前列腺切除术标本主要采用与活检相类似的ISUP分级，但有一个例外，即需排除小部分的（<5%）ISUP分级的高级别部分。例如，GS（ISUP 1级）中包括Gleason 3级，几乎不包括（＜5%占比）4级或5级成分，但对这种小部分存在进行了评价。多病灶的ISUP分级中，病变按照最高级别、分期或体积的肿瘤划分。

局部进展性前列腺癌是指侵犯前列腺周围脂肪组织或其他组织的癌症，其浸润超过前列腺界限（例如，神经血管束、前列腺前基质）。

微小的膀胱颈侵犯被定义为EPE。报告EPE的位置和范围是有价值的，因为EPE与复发风险相关。相比于非局灶或广泛的EPE，局灶或微病灶EPE没有国际公认的定义。

相较于其他部位以毫米为单位测量的精度，一些人将局灶性描述为一处或最多两处的少量腺泡或小于一个高倍镜视野范围的病变。

在前列腺尖部、肿瘤浸润骨骼肌不被定义为EPE。

膀胱颈处显微镜下平滑肌纤维的侵袭并不像其他部位膀胱壁受侵袭那样被定义为pT4。因为它并不具有前列腺癌复发的独立预后意义，应记录为EPE（pT3a）。pT4分期是指在肿瘤侵袭膀胱肌层（大体病理标本检查时发现）的分期。

尽管前列腺根治性切除术时，体积与肿瘤分级、分期及手术切缘状态相关，但前列腺癌体积对预后价值尚未确定。

前列腺影像学检查效能的进展使癌组织体积的术前测量更加准确。

由于前列腺根治性切除术后标本的病理中肿瘤体积的独立价值尚未确定，报告优势肿瘤结节的直径/体积或癌组织的粗略百分比指南仅做可选推荐。

手术切缘状态是术后BCR的一个独立风险因素。如果样本中肿瘤细胞与墨汁接触则可判定切缘阳性。如果仅是肿瘤细胞接近样本的墨汁染色边缘或者处于没有被墨汁染色的样本表面，则是切缘阴性。

在受到严重挤压组织中，可能无法明确手术切缘状态。手术切缘与病理分期是非相关的，手术切缘阳性不是EPE的证据。有证据表明边缘范围与复发风险之间存在关系。

在多病灶及切缘阳性的样本中需要给出更多的指标，例如阳性受累范围（以毫米为单位）：局灶性，阳性受累范围≤1毫米；广泛性，阳性受累范围>1毫米，或阳性切缘的蜡块数。

切缘阳性的Gleason评分为独立预后因素应当被准确报告。

前列腺根治性切除术期间可进行术中手术切缘评估，以减少切缘阳性发生并加强神经血管束的保护。

SR报告，在10项研究中有8项研究的切缘阳性率减少了1-15%。

依靠神经血管结构邻近组织冷冻切片检查（NeuroSAFE）技术对前列腺后外侧边缘进行术中评估是一种系统的术中切缘评估方法。

非随机研究表明使用NeuroSAFE的患者具有更低的手术切缘阳性率，更大几率达成单侧或双侧神经保留手术。

但在长期肿瘤学和功能学结果以及随机NeuroSAFE PROOF试验结论确定前，不应将术中冷冻切片分析视为标准诊疗手段。