2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 前列腺穿刺指征（Part1）

确定患显著性PCa的风险升高是建立于一种或多种主要诊断工具的应用，如PSA水平、DRE或者主要影像学检查。

虽然在经典的诊断算法中，穿刺指征通常仅基于PSA阈值或异常DRE，但现在不同的两层或三层序列/条件路径可用于指导前列腺穿刺活检，如成像和/或生物标志物。它们可以组合和/或排列成两层或多层条件诊断路径（例如PSA→MRI，PSA→风险计算器，PSA→风险计算器→MRI等）。

同时，年龄、合并症、预期寿命和治疗结果也应事先考虑并讨论。

所选的诊断算法可基于可用性、专业性和资源进行选择。不同的方法会影响肿瘤检出率、(非)必要的穿刺活检次数、患者就诊次数和靶向穿刺活检的选择。

所选的策略也可根据进入该路径的男性患者疾病的流行率来决定（例如筛选与临床症状）。

这些工具的不同排列和组合导致穿刺活检指征率的差异性、不显著PCa和显著PCa检出率，同时也会影响诊断算法的负担和成本。

在诊断过程的不同阶段，可用的参数可以组合成风险计算器，以优化csPCa的风险评估。

在使用之前，验证和适应目标人群是重要的问题。结合临床数据(年龄、DRE结果、PSA水平、前列腺体积等)的风险计算器可能有助于个性化的确定肿瘤的潜在风险，从而提高肿瘤检出率并取得与穿刺活检次数达成平衡。

从队列研究中开发的几个工具是可用的，包括(除其他外)来自ERSPC队列的计算器(http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators)，该计算器已通过纳入2014年ISUP病理学Gleason分级和筛状结构进行了更新，以及来自前列腺癌预防队列研究(PCPT)的计算器(PCPTRC 2.0 https://riskcalc.org/PCPTRC/)。

然而，计算器因其对疾病流行的依赖而受到限制。当在流行率不同于模型训练环境的人群中进行测试时，所有计算器都显示出了校准错误。结合当地流行病学实际情况的重新校准是可行的，但当地流行病学实际情况难以估计，并且可能随时间节点不同而变化，因此，重新校准在日常应用中是困难的。

一项包括来自前瞻性数据库200名男性患者的回顾性分析，他们接受了MRI和系统穿刺活检联合靶向穿刺活检，结果显示，在73名男性(37%)中，预先使用鹿特丹前列腺癌风险计算器可以避免MRI和穿刺活检。在这73名男性中，10名肿瘤为ISUP 1级，4名肿瘤为ISUP≥2级。

一项前瞻性多中心研究评估了545名男性的几种免穿刺诊断路径，这些男性接受了MRI和系统穿刺联合靶向穿刺活检。使用>30的PHI阈值进行MRI和穿刺活检可以避免25%的男性进行MRI和穿刺活检，代价是漏诊8%的ISUP≥2级肿瘤 。

另一项包括532人（有或无前列腺穿刺活检史）的前瞻性多中心试验显示，使用阈值≥10% Stockholm3测试进行MRI和穿刺活检可以避免38%的男性进行MRI和穿刺活检，代价是漏诊8%的ISUP≥2级肿瘤。

最后，对1486名接受MRI和穿刺活检男性总结风险计算器，并在来自两个机构的946名男性队列中进行了验证；在队列中使用95%敏感度的风险阈值可以避免验证队列研究中22%的患者进行MRI扫描，但代价是漏诊5%的csPCa。

由于MRI的高灵敏度，不仅在随后的穿刺活检中，而且在四年的随访中，它都显示出极好的NPV来排除csPCa的存在。

“MRI路径”(仅MRI阳性患者进行穿刺活检)可能带来的诊断获益和避免不必要活检次数取决于用来定义MRI阳性的Likert/PI-RADS阈值。

在对首次穿刺活检患者和既往穿刺活检阴性患者的合并研究中，Likert/PI-RADS阈值≥3可以避免30% (95% CI：23-38)的穿刺活检操作，但有11%的ISUP≥2级肿瘤漏诊 (95% CI：6-18)(相对百分比)。将阈值提高到≥4将避免59% (95% CI：43-78)的穿刺活检，但有28%的ISUP≥2级肿瘤漏诊 (95% CI：14-48)。

值得注意的是，MRI阴性的百分占比(Likert/PI-RADS评分≤2)可能在不同的研究队列中表现出巨大差异。在PRECISION、MRI-FIRST和4M研究中分别为21.1%、28.9%和49%，ISUP≥2级的肿瘤诊断率分别为27.7%(23.7-32.6)、37.5%(31.4-43.8)和30% (ND)。

在MR PROPER试验中，一项前瞻性、多中心、非随机的机会性早期研究通过设置纳入标准(PSA>3ng/mL)，对比MRI路径和基于风险计算器的系统活检策略检出ISUP≥2级肿瘤概率(24% vs 25%)。

然而，与使用风险计算器的诊断路径相比，MRI路径避免了更多的男性穿刺活检(559/1015，55% vs. 403/950，42%;差异-13%，95% 27 CI：-17%至-8.3%；P<0.01)，并且它还检测到少量ISUP 1级肿瘤(84/1015，8.3% vs. 121/950，13%；差异4.5%，95% CI：1.8-7.2%；P<0.01)。