2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 前列腺穿刺指征（Part2）

前列腺特异性抗原密度（PSA-D）可能有助于评估接受MRI的患者诊断为csPCa的风险，这是因为PSA-D和PI-RADS评分是活检时具有临床意义的前列腺癌（csPCa）的重要独立预测因子。

目前已有关于PSA-D与MRI的联合应用的相关探索，能够为活检决策提供指导，并且安全地避免了冗余的活检检测以及不显著的前列腺癌。

在一篇纳入了8项研究的荟萃分析里，在整个队列中MRI对于ISUP≥2级前列腺癌的阴性预测值(NPV)为84% (95%CI：81～87)，在活检阴性人群中的NPV为83% (95%CI：80～84)，在既往活检阴性人群中的NPV为88% (95%CI：85～91)。

而在PSA-D＜0.15ng/mL/cc的亚组患者中，NPV分别增至90% (95%CI：87～93)、89% (95%CI：83～93)和94% (95%CI：91～97)。

相比之下，对于MRI阴性且PSA-D＞0.15～0.20ng/mL/cc的患者，其肿瘤ISUP≥2组的风险仅27～40%。

基于一篇共纳入3000多名初次活检患者的荟萃分析，将PI-RADS评分(1～2、3和4～5)与PSA-D分层(＜0.10、0.10～0.15、0.15～0.20和＞0.20ng/mL)相结合，建立了csPCa风险适应矩阵表（见表5.4）。该风险适应矩阵表对是否进行穿刺活检有指导意义。

在一项多中心回顾性队列研究中，1476名患有PI-RADS 3病变的男性和18.5%的ISUP ≥2级癌症患者中，年龄、既往活检阴性和PSA-D是随后系统和靶向活检中ISUP≥2级癌症存在的重要独立预测因素。

如果将0.15ng/mL/cc设为PSA-D的临界值，可以避免817次活检的发生（58.4%），但其代价是漏诊91名（6.5%）的ISUP≥2级患者，以及115例（8.2%）中ISUP 1级患者 。

两项研究还提供了部分跳过活检患者的随访数据，他们的PI-RADS评分为1～3分且PSA-D＜0.15ng/ml/cc。而ISUP≥2级患者肿瘤检出的累积发生率在2年时为1.3%，在36个月时为3.2%。

表5.4：初次活检、怀疑有临床显著性前列腺癌男性的风险数据表，与PI-RADS评分及PSA-D分类相关

#Thompson IM et al. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46.前列腺特异性抗原水平≤4.0 ng/mL 的男性前列腺癌的患病率。

表格改编自：Schoots, IG and Padhani AR. BJU Int 2021 127(2):175. 基于前列腺磁共振成像和前列腺特异性抗原密度的风险适应性活检决策，以在首次前列腺癌诊断评估中避免不必要的活检，已获得 Wiley 的许可。

一些研究小组已经将MRI结果与简单的临床数据相结合开发出了综合风险计算器，一并做为预测后续活检结果的工具。

一些计算器经过外部验证，在鉴别和临床效用方面都取得了良好的结果，并且往往优于未纳入MRI结果的风险计算器。

然而，由于患病率依赖所致的校准错误，使得它们的使用受到阻碍。

MRI的纳入可能会改善PSA筛查后的诊断流程，因为它可以减少接受活检的人数，同时检测到更多高级别、低级别PCa。

在Stockholm-3 (STHLM3)筛选研究中，PSA＞3ng/mL的男性随机接受标准活检(10-12针)或MRI检查，而MRI有可疑病灶的病例行标准加靶向活检。标准组接受前列腺活检的患者比例是MRI组的两倍。

在这项非劣效性试验中，意向治疗（int-to-treat，ITT）分析发现，标准组和MRI组ISUP≥2级癌症分别为18%和21%，ISUP 1级癌症为12%和4%。

在GÖTEBORG-2筛查试验中，37887例50～60岁的男性被邀请接受定期PSA筛查。PSA水平高于3ng/mL 的参与者被随机分配到MRI和联合系统活检和靶向活检（对照组），或仅在发现PI-RADS≥3病变的情况下进行靶向活检（实验组）。

在实验组中，ISUP 1级癌症患者的检出率降低了一半 (检出率：0.46，95%CI：0.33～0.64，p＜0.001)；ISUP≥2级癌症的检出率有所减低，但差异无统计学意义 (检出率：0.81,95%CI：0.60～1.1)。

在对照组中，68名ISUP≥ 2级癌症的患者中有10名仅通过系统活检诊断。这10例患者均为中等风险患者。因此，在筛查设置中，“MRI路径”可能会将过度诊断的风险降低一半，但代价是延迟一小部分中等肿瘤风险患者的诊断。

然而，这些研究结果是在单一的学术中心对MRI进行了双人阅片获得的，这可能会限制它们在经验不足的中心的普遍适用性。

IP1-PROSTAGRAM研究 (PSA＞3ng/mL；MRI PI-RADS [前列腺成像-报告和数据系统]＞2），以MRI作为初始筛查，与PSA阈值和经直肠超声引导前列腺（TRUS）活检相比，结果显示在人群筛查时，MRI对csPCa的检出率最高，活检率和不显著肿瘤占比无差异。

该研究提出了一种PSA≥1ng/mL与MRI评分≥4相结合的方式，保证了对ISUP≥2级癌症肿瘤的检出率的同时，又建议较少的男性进行活检，作为未来研究在第一轮筛查时评估的首选策略。