2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 活检策略（Part2）

表5.6：靶向和系统穿刺活检对ISUP1级前列腺癌的检出率

*在MRI-FIRST研究中，百分比是指具有癌症最大核心长度<6mm的ISUP 1级癌症检出率。

对MRI检测到的病变部位，至少需要三到五针穿刺活检。包括额外的病灶周围/区域系统活检，而不是标准的基于模板的系统活检，这样可能会减少穿刺的总数（通过避免MRI阴性叶的系统活检），提高csPCa的发现（通过补偿引导不精确性）。

此外，MRI靶向和区域活检方法可以避免经典联合方法过度诊疗检测到的12-17%的不显著癌症。

一项对8项研究进行的meta分析显示，与推荐的MRI靶向和系统活检方法相比，MRI靶向和区域活检方法对ISUP≥2级癌症的检测无显著差异（RR：0.95,95%CI：0.90–1.01；p = 0.09）。

然而，与单独MRI靶向活检相比，MRI靶向和区域活检方法检测到更多的ISUP≥2级癌症（RR：1.18,95%CI：1.10–1.25；p < 0.001）。

其他未纳入荟萃分析的前瞻性和回顾性研究也提供了类似的证据（表5.7）。

有两项研究回顾性地使用了MRI/US融合系统标记的需活检的位置，根据其与最近的MRI病变之间的距离来评估穿刺靶标的额外权重。

这些穿刺靶标的诊断率随着距离的增加而降低。结合位于距离MRI病变的10mm和15mm半径内的靶向检查标的和系统检查标的，分别检测到90-92%和94-97%的csPCa。

与MRI病变（包含90%csPCa）的距离范围也可能取决于该病变的PI-RADS评分；在一个研究队列中，发现PI-RADS评分分别为5、4和3的病变分别为5.5mm、12mm和16mm。

因此，在PI-RADS 5分病变的男性中，反复发现ISUP≥2级的活检结果的绝对额外获益概率小于4%，ISUP≥3级的小于2%。

尽管使用了PI-RADS评分系统，MRI诊断医师间的一致性充其量是中等。在经验丰富的放射科医生和大型中心的一致性表现更好。这目前限制了非专业放射科医生对其的广泛使用。MRI靶向活检的准确性也在很大程度上受到活检操作人员经验的影响。

PRECISE研究，复现PRECISE研究得到了完全不同的结果。在这两项研究中，ISUP≥2级PCa组的MRI路径的检出率均高于经典的系统活检路径。然而，在PRECISE研究中，差异要低得多（ISUP≥2级癌症+5.2%vs.+12.1%；ISUP≥3级癌症+2.1%vs.+5.5%）。

此外，在PRECISE研究中存在主要部位间的变异性：在MRI靶向活检中csPCa检出率最高的区域在系统活检中最低，反之亦然。

这些变异性因素引起人们对MRI靶向诊断途径良好结果可重复性的关注。目前正在通过质量保证和质量控制对整个诊断途径（MRI检查和读片、活检计划和操作）进行标准化。

然而，随着时间的推移，通过培训和参与MDT会议与病理相关性和反馈的简单措施，可以观察到MRI和MRI靶向活检的准确性显著提高。基于人工智能的辅助是否会提高MRI读片的准确性仍存在疑问，因为初步研究报告了相互矛盾的结果。

MRI表现特征是前列腺切除术后标本的不良病理结果、及RP或放疗后无生存BCR的重要预测因素。此外，与不可见的病变相比，MRI上可见肿瘤富含侵袭性的特征。因此，MRI确实能识别出侵袭性肿瘤。

然而，由于MRI靶向活检在检测高级别癌症区域时比系统活检更敏感，MRI靶向活检检测到的ISUP分级≥2癌症平均预后优于经典诊断途径检测到的预后(Will Rogers现象）。

这在1345例接受RP治疗的患者的回顾性系列中得到了说明，显示在所有危险组中，MRI靶向活检诊断的患者比仅通过系统活检诊断的患者有更好的无BCR生存期。

为了对冲这种分级变化，更有针对性出具的活检评估结果，2019年ISUP共识会议建议整合ISUP分级汇总所有活检样本的结果，而不是最高ISUP分级活检样本的结果。

当对接受MRI靶向活检的患者进行长期随访时，就有必要修订风险组的定义。同时，MRI靶向活检的结果必须在这种潜在的分级转移的背景下进行解释。

表5.7：ISUP≥2级前列腺癌通过靶向活检、系统和靶向活检、靶向活检结合病灶周围活检的检出率对比

本节译制专家：黄马平  广东省工伤康复医院

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