腹腔镜膀胱全切+全腔镜下回肠通道手术探讨
根治性膀胱切除由于膀胱位于骨盆内，位置深，视野差，尤其是男性患者，既往在行开放手术的时候往往操作难度较大。
近20年，腹腔镜以及机器人辅助技术在根治性膀胱切除中已经深入人心，较好的弥补了开放手术视野差、难以操作的缺陷，且具有术后并发症发生率低、恢复快、住院时间短、输血率低等特点。
机器人或者腹腔镜下膀胱根治性切除术已成为膀胱癌根治的首选手术方式。但是目前对通过腹腔镜完全体内构建回肠膀胱仍然存在争议。原因主要是在腹腔镜下操作难度大，且手术时间较长，而且男性患者往往在完成操作后仍然需要取小切口取出膀胱病理。
全腔镜下尿流改道使得原本复杂的手术更加复杂。
腹腔镜回肠通道术后并发症发生率低，术后恢复快，术后住院时间更短，术后护理更简单，患者术后排气及进食时间相对早，腔内回肠膀胱的构建避免了在体外构建回肠膀胱后再将输尿管膀胱吻合口置入腹腔内的过程，较好的视野可能在理论上更大程度的避免了输尿管膀胱吻合口狭窄的发生。腹腔镜完全腔内下操作仍然具有不能否定的优势。 完全体内构建回肠膀胱可减少胃肠道的操作及暴露，从而降低胃肠道并发症，可能减少失血量，胃肠道功能恢复快，缩短了住院时间及实现提前正常活动。并且更短时间的开腹操作可能对免疫及肠道功能有更少的干扰，更有利于患者快速康复。 目前有越来越多的临床中心及术者使用全腹腔镜完全体内构建技术。 随着技术的发展，全腹腔镜完全体内尿流改道技术有望在临床中心成为一项常规手术。 病例阐述 患者，朱某，男，76岁，主因“发现膀胱占位3日”入院。 分别于2015年、2019年、2022年6月多次行膀胱肿瘤电切术，术后病理：膀胱低级别尿路上皮癌，术后规律膀胱灌药。 3天前复查膀胱镜示：膀胱肿瘤术后复发（膀胱右侧壁及三角区可见多发菜花样肿物，基底较广，体积较大者约2*1cm，余膀胱壁可见手术瘢痕）。 既往：高血压病史10年余。 腹部CT：膀胱壁毛糙，后下壁为著，占位可能性大。 查体: 双肾区无隆起，膀胱区无膨隆、无压痛。
膀胱低级别尿路上皮癌T2N0M0
膀胱肿瘤术后复发
▶▷ 于2022-11-11为患者行膀胱肿瘤电切术
手术日期：2022-11-17
膀胱：浸润性尿路上皮癌，Ⅱ级，病变范围4*3cm，浸润膀胱固有肌层，未见明确脉管、神经受累。
前列腺：慢性炎症伴增生。
双侧输精管、精囊腺：未见明显异常。
送检左右侧输尿管切缘：未见癌。
淋巴结：未见癌。
男性
应切除全部的膀胱组织，并且清扫盆腔的淋巴结，还需要切除男性的前列腺与精囊，必要时还应切除尿道。例如伴有膀胱颈部的肿瘤时，则建议应进行全尿道切除手术，以防止后期出现尿道癌的情况。
女性
切除全部的膀胱，并进行盆腔淋巴结清扫，同时需要切除女性子宫、子宫颈及阴道前壁，双侧卵巢也需要进行切除。
男性、女性进行全膀胱切除时，原则上一并切除患者的阑尾。
现在很多医生认为可以保留性功能，未被侵犯时，男性可以保留前列腺及精囊，女性可以保留子宫。 ▶▷ 1.手术需先摆放截石位，术中更换平卧位，提前准备好各种体位垫，遵循体位安置原则。 ▶▷ 2.术中游离输尿管时注意适当保留些脂肪，保护输尿管血运，不要过度剥离，防止术后影响输尿管缺血坏死。 ▶▷ 3.在清扫淋巴结时，注意超声刀处理，预防出现淋巴瘘。在髂外动脉表面打开腹膜及髂血管鞘时也可以用电钩处理，效率较高，但应用电钩将腹膜和血管鞘挑起后再电凝，防止损伤下面的髂血管。
▶▷ 4.在清除时不必刻意地寻找淋巴结，充分游离血管是至关重要的。操作过程中不断观察血管和闭孔神经的位置，按层次进行。淋巴结清扫可能会花费时间，要细致耐心。
▶▷ 5.传递和使用hem-o-lok夹时，需配合镜下仔细观察根据血管粗细选合适的夹子，并防止无意击发导致夹子脱落现象。 ▶▷ 6.取标本时应注意无瘤操作减少肿瘤细胞的种植。吻合回肠时，要正确使用钉枪。
精准清扫，如果过程中发现异常再进行扩大淋巴结清扫或者是超扩大淋巴结清扫。
左侧淋巴结清扫步骤基本和右侧相同，但是输尿管在乙状结肠的外后方，建议先游离输尿管，再清扫淋巴结会更清晰。
手术开始时术者体能状态好，清扫更仔细、质量更好，如果切除膀胱后再进行淋巴清扫，术者比较疲劳，容易损伤神经血管，得不偿失。
▶▷ 2.沿着精囊层面打开膀胱后壁，悬吊膀胱，打开迪氏筋膜，注意不要离前列腺太近，过于靠近容易出血。
一定要把左侧输尿管游离得足够长，尽可能游离到输尿管末端，长度不够就往上游离。
▶▷ 3.直线切割吻合器切断膀胱侧韧带(方便后续吻合肠道使用)。 切开腹膜，离断脐正中韧带和脐旁正中韧带，游离至膀胱前间隙。
▶▷ 4.打开膀胱前方的Retzius间隙，尽量保留腹膜。紧贴盆壁打开盆底筋膜，术中出血的概率大幅度降低。 缝扎DVC时不要缝太多避免缝上尿管，倒刺线使缝合变得更简单。DVC缝合以后，离断两边侧蒂，下方吸引器压迫，两边侧蒂显露非常好，超声刀凝固，过程中通过助手下压对抗来避免能量器械损伤直肠。 暴露是关键，旋转牵拉暴露两边侧蒂，助手把吸引器压到下方，通过旋转牵引和正下方的压迫，侧蒂就能完美暴露。
▶▷ 5.夹闭并切断尿道，切断双侧输尿管（无瘤原则），将膀胱前列腺及双侧输尿管残端分别置入标本袋并移至腹腔。
通过离断输尿管相当于做一个人工肾积水，对输尿管和肠管吻合有一定的帮助，降低难度。 ▶▷ 6.于乙状结肠系膜后方钝性分离一通道，将左侧输尿管经此通道移至右侧；常规切除阑尾。
▶▷ 7.利用缝线腔内测量长度（距回盲部15cm，长约15cm回肠肠袢）。
▶▷ 8.耻骨联合上方置入12mmTrocar，利用腹腔镜光源观察血运，将15cm肠管切断。术前做好肠道准备，术中可直接用超声刀切断肠管。BMI高（如30以上）的病人，可以将右侧输出袢系膜打深一些。
▶▷ 9.用碘伏溶液冲洗肠腔内容物，用一次性直线切割吻合器行肠道侧侧吻合，关闭肠系膜空隙，检查肠段血运良好。 切开双侧输尿管，纵行切一小口，用可吸收缝线将两侧输尿管与回肠袢后壁吻合，在导丝引导下向输尿管内置入输尿管单J管，将前壁吻合，于右侧腹壁切口将回肠导管引出皮缘，将回肠导管固定于腹外斜肌腱膜处将导管外翻固定于真皮层。 输尿管与回肠输出道近端＂裤衩＂端端吻合，无张力吻合、各自单通道，可减少术后漏尿、坏死和狭窄机率，回肠输出道远端高乳头种植右下腹，可有效防止乳头内陷、切口疝等并发症，便于术后中远期护理。
晋中三院泌尿科从2020年1月开展腹腔镜下膀胱全切+回肠通道手术14例，其中女性5例，男性9例，平均年龄为56-81岁（对于50岁以下的患者，一般做原位膀胱，生存质量更高），手术时长300-420分钟，出血量为150-500毫升，拔出支架管时间为2-4周，平均住院天数7天，术后最长时间为4年，目前无明显肾积水、无吻合口狭窄、无输出袢缺血坏死等并发症。
我们认为全腹腔镜下邢氏吻合是一种利于输尿管回肠在腔镜下吻合的一种方式，操作比较简单，左右侧输尿管分别吻合降低了术后一侧输尿管因有肿瘤等问题需要再次手术而影响到另一侧正常输尿管的风险。吻合口放置到腹膜外，降低尿瘘对腹腔的干扰，同时避免了内疝的发生，是一种非常适合于基层医院开展的手术方式！
讲者简介 赵壮 晋中市第三人民医院科主任副主任医师。 山西省老年医学学会泌尿外科分会常务委员，山西晋中泌尿协会委员会副主任委员，山西健康协会泌尿外科专业委员会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员。 2021年中国前列腺手术比赛三等奖，2021年参加华北腹腔镜肾斗士比赛获得优胜奖，2022年参加全国第五届光纤铥激光手术视频大赛获得单项精益求精奖。 擅长泌尿系肿瘤的腹腔镜微创手术治疗（腹腔镜肾癌根治、肾部分切除、肾上腺肿瘤切除、腔静脉癌栓取出术，腹腔镜前列腺癌根治、膀胱癌根治、回肠膀胱术、乙状结肠原位膀胱手术）、前列腺疾病（良性前列腺增生症的钬、铥激光及经尿道微创手术）的治疗、泌尿系结石、腹腔镜各类疝修补手术等。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛