2024版EAU指南 | 前列腺癌 临床实践中的诊断途径是什么？

为了最大限度地检测出ISUP≥2级的癌症患者，在“联合途径”中要求，MRI阳性患者应同时进行系统性活检和靶向性活检，MRI阴性患者则进行系统性活检。然而，这可能导致检测出更多的ISUP 1级的癌症患者，并对所有临床怀疑为癌症的患者进行活检。

随着人们对无临床意义前列腺癌过度检测的担忧日益增加，针对ISUP 2级癌症患者制定AS方案的发展，以及MRI靶向性活检引起的分级转移，能够最大限度地检测ISUP≥2级癌症的诊断策略其临床相关性是值得怀疑的。

如果仅对PI-RADS≥3的患者进行活检，MRI检查结果呈阳性的患者只进行MRI靶向性活检，MRI检查结果呈阴性的患者不进行活检，那么将有21-49%的患者可避免活检，但这样会漏诊一部分典型的前列腺癌患者，特别是在未进行过活检的患者或有高选择性和高caPCa患病率的高危人群中（其中MRI阴性预测值降低）。

可以尝试几种替代的MRI导向诊断途径来纠正这些局限性，例如，可以根据MRI表现和临床数据的组合来筛选活检的患者，或在MRI靶向活检过程中对病灶周围也进行取样。

因为缺乏前瞻性评估，最佳诊断途径仍不明确。在一项研究中，将MRI导向途径与经典的联合途径在回顾性队列中的499名男性进行了比较。在风险阈值高于6.25%的患者中，如果将PI-RADS评分为1-3、且风险较低（PSA-D<0.15ng/ml/cc，DRE阴性，无家族史，先前活检中无ASAP或ISUP 1级癌症）的患者免活检，而其余患者进行联合系统性和MRI靶向性活检，研究指出这么做可以达到最好的临床效果。通过该途径，99名男性（19%）可以避免活检，且仅有6名疑似ISUP≥2级的癌症患者（1.2%）被漏诊

在对系统性活检呈阴性的患者后续随访过程中，前列腺癌的发病率更高，但前列腺癌死亡风险低于人群平均水平。既往系统性活检阴性且仍存在前列腺癌可能的男性，如果尚未进行核磁共振成像，应鼓励进行核磁共振成像。

即使经核磁共振成像显示异常但靶向活检结果为阴性，仍有可能患有前列腺癌。

应考虑根据风险因素（如PSA密度、PI-RADS）进行随访或再次进行活检。

在近来一系列活检研究中，诊断非典型小腺体增生和高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）后的持续随访活检发现低级别临床前列腺癌的可能性仅占6-8%，与活检阴性后随访活检的结果没有显著差异。

其他生物标志物对诊断的额外获益仍不清楚。

饱和穿刺活检（>20针）检测到的PCa的发病率为30%-43%，并且取决于早期活检中穿刺针数。饱和活检可以采用经会阴技术进行，可以额外获益检测到38%的PCa。尿潴留发生率在1.2%到10%不等。

然而，考虑到在活检阴性和/或MRI阴性情况下患csPCa的风险非常低，在目前的MRI介导诊断途径中，由于饱和穿刺活检在重复活检中的临床效果尚不明确，因此不应常规使用该方案。

精囊活检的适应症仍未明确。当PSA>15ng/mL时，患肿瘤的几率为20-25%。精囊活检仅在对治疗产生决定性影响时采用，例如排除根治性肿瘤切除或潜在的后续放疗。与MRI相比，其附加诊断价值有待证实。

移行带活检的样本检出率较低，应仅限于MRI检测出病变时或重复模板活检时进行。