如何做好一台腹腔镜肾部分切除术

肾肿瘤是泌尿系统肿瘤中最常见的肿瘤之一，占所有成年男性恶性肿瘤发病率的5%，在成年女性恶性肿瘤中占比3%，年发病人数高达400,000例。

其中，又以肾透明细胞癌最为常见，约占所有肾脏肿瘤的75%，由于其临床表现缺乏特异性，且对于放化疗等治疗方式缺乏敏感性，是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤。

对于肾肿瘤的治疗还是以手术治疗为主，传统的肾肿瘤根治性切除术虽然能够达到肿瘤根治的目的，但是增加了患者术后慢性肾脏疾病（CKD）的机会。

随着医学技术的迅猛发展和人们健康意识的提高，早期局限性肾肿瘤的发现越来越多，逐渐成为主要的就诊患者。

因此，保留肾单位的肾部分切除术越来越受到人们的关注。既完整切除了肾肿瘤，又最大限度的保留正常肾组织，降低了术后发生慢性肾脏疾病（CKD）的可能性，明显提高了患者的生活质量。

随着医学技术和设备发展的日新月异，腹腔镜手术越来越成为外科手术的主流形式。1993年，Winfield和他的同事报道了第一例经腹腔途径的腹腔镜肾部分切除术（LPN）。

肾脏由于自身的解剖位置，结合传统开放手术的经验，后腹腔镜技术在肾肿瘤的手术中占有重要地位。

Winfield一年后采用腹膜后入路行腹腔镜肾部分切除术。腹腔镜肾部分切除术（LPN）具有创伤小、恢复快、住院时间短、视野清晰、操作精细、并发症少等优点。已经成为局限性肾肿瘤治疗的“金标准”。

刚开展腹腔镜肾部分切除术的时候，适于T1期、位于肾脏表面、便于手术操作的肾细胞癌。

随手术技术的提高和医疗设备的完善，对于完全内生性或特殊部位（肾门、肾窦）的T1期肾细胞癌，以及经过筛选的T2期肾细胞癌，根据术者的技术水平和经验、所在医院的医疗条件以及患者的体能状态等综合评估，可选择腹腔镜肾部分切除术。

腹腔镜肾部分切除术的绝对适应证：

腹腔镜肾部分切除术的相对适应证：

腹腔镜肾部分切除术理想的目标是“三连胜”原则，即同时实现：癌切缘阴性、肾功能下降最小和无泌尿系统并发症三项主要结果。

在选择腹腔镜肾部分切除术时，必须首先考虑能否达到肿瘤控制，即完整切除肿瘤的目的，避免术后短期内肿瘤复发。

既往要求手术中需要切除肿瘤周围0.5-1.0cm的正常肾实质，但是近年来的研究显示切除肿瘤周围实质厚度对疗效无影响。

对于肉眼观察切缘有完整肾组织包绕的病例，术中不需要送冰冻活检。

结合术前影像检查和应用肾脏肿瘤评分系统，术前仔细阅片，充分熟悉肾肿瘤的位置和周围血管的关系，在个人脑海里形成一个模型。

应用肾脏肿瘤评分系统，我常用的是的R.E.N.A.L.评分，评分方法是对预行保留肾单位的肾部分切除术患者基于影像学特征进行术前肿瘤的综合评估，客观评价手术难度以达到指导医生合理选择术式和治疗策略。

在R.E.N.A.L.评分系统中，因其评分系统变量具有稳定性和可重复性在临床上得以广泛运用。

对于复杂的肿瘤，需要影像中心完成三维重建和3D打印技术，术前精确评估手术难度，最大限度保留肾组织，避免供应血管的损伤。

入路的选择和术中的手术习惯、经验和肿瘤的大小、位置有关。常见的手术入路有经后腹腔入路和经腹腔入路。经腹腔入路具有空间大、缝合操作相对容易等优点，但是影响腹腔脏器、需翻转结肠而增加手术步骤和并发症等缺点。

经腹腔入路经验之谈：①采用斜仰位（70°），便于Torcar的建立，术中操作。②适于肿瘤位于肾脏腹侧面、肾下极、肾门部，瘤体体积较大的肿瘤。

经后腹腔入路经验之谈：①采用健侧卧位（90°）。②适于肿瘤位于肾脏背侧面、肾上极，瘤体体积较小的肿瘤。

目前，对于肾部分切除的“安全距离”并无定论，行肾部分切除术时，切缘厚度5mm是大家比较公认的标准。有的专家认为只要肿瘤包膜完整，无需刻意追求安全距离。

切除肿瘤的经验之谈：

①切开之前，电勾标记切除范围，做到心中有数。

②应用剪刀锐性切除肿瘤，距离肿瘤0.5cm切开肾实质，一手吸引器，一手剪刀，锐性完整切除肿瘤及部分肾组织。剪刀的弧形背向瘤体，可以最大限度切除肿瘤，避免残端阳性。垂直方向用剪刀，避免进入瘤体内。

③滋养动脉，可以采用可吸收夹夹闭，避免应用尼龙夹，以免生成结石。

④应用电勾喷凝（功率60W）切除的基底部，一方面可以充分止血，另外万一出现切缘阳性，通过电勾喷凝，减少肿瘤复发率。

腹腔镜下的缝合是最有效的止血和预防尿漏的方法。然而，这是一个具有挑战和费时的工作。需要在热缺血30分钟内完成。常用的方法是使用Hem-o-lock夹和倒刺线缝合法（QuillTM或V-Lock）。

缝合的经验之谈：

①基底表浅（≤1cm），应用倒刺线一层缝合；

②基底深度≥1cm，最好两层缝合；

③对于深入集合系统的基底部，采用三层缝合方法，先用3-0可吸收线“8字”间断缝合集合系统几针；然后采用3-0V-Lock线连续缝合内部肾实质一层，减少创面张力；最后2-0V-Lock线全层缝合肾实质，关闭创面。

在缝合过程中的注意事项有：

①缝线不要过紧，避免肾脏充血后切割肾脏；

②连续缝合过程中，间断应用Hem-o-lock夹，避免有的地方缝线过松；

③缝合方向的选择，利于关闭创面，保证缝合张力小，利于术者操作。一般肾上极的肿瘤采用顺针缝合，肾下极的肿瘤采用反针缝合。

早在1991年，Assimos等就报道了使用术中超声定位行开放肾部分切除术治疗内生性肾肿瘤的方法，并获得了良好的效果。

随着腹腔镜专用超声探头的出现，术中超声联合腹腔镜下肾部分切除术取得了令人欣慰的成绩。术中超声结合术前影像学检查，可以准确地定位肿瘤，确定肿瘤的大小、边界，还可以评估肿瘤与集合系统形态和肾蒂血管的关系。

术中超声经验之谈：

①术中超声对肿瘤进行准确定位，在肿瘤边界肾脏表面投影部位用电刀或超声刀做一切割标志；

②切开肾实质后，一边切割进行锐性分离，一边用吸引器做钝性分离，找到肿瘤假包膜后，沿假包膜表面进行分离，尽量保留多的正常肾实质，减少对肾功能的破坏。

在肾部分切除术中应用全息医学影像引导，是目前最先进的技术，通过术前CT或MRI影像进行重新处理形成可视化的平面立体影像，可以进行肿瘤相关数据的精准测量，进行肿瘤的定位，主要分支动静脉的关系。

并且，在术中暴露肾脏和肿瘤后，将重建后的全息影像资料导入达芬奇机器人手术操作系统，使手术实时影像与全息影像虚拟肾脏模型及肿瘤在空间上融合，可实时引导手术切除的边界、深度、避开重要血管等情况。

参考文献：（上下滑动阅读）