2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 临床分期（Part1）

表4.1（TNM分类）中列出的cT类别仅依赖于DRE的研究结果。到目前为止，基于影像学的局部分期和活检结果还不是T分期（包括TNM）和EAU风险类别分层的一部分。

经直肠超声检查对PCa局部分期的准确性有限。PSMA还没有在大规模的研究中效验其诊断效能。在局部晚期PCa患者中，腹部及盆腔超声或CT可能显示直肠或膀胱侵犯和集合系统扩张。

T2加权成像仍然是MRI评估局部分期最有用的方法。

一项荟萃分析的汇总数据显示，EPE、SVI和T3生存期评估的敏感性和特异性分别为0.57（95%CI：0.49–0.64）和0.91（95%CI：0.88–0.93）、0.58（95%CI：0.47–0.68）（0.47–0.68）和0.96（95%CI：0.95–0.97）、0.61（95%CI：0.54–0.67）和0.88（95%CI：0.85–0.91）。

在高场强（3Tesla）下，EPE和SVI的检测似乎更准确，而功能成像的附加价值仍存在争议。

在7个不同的荷兰医学中心接受RP治疗的552名男性中，MRI显示对非器官限制性疾病的DRE的敏感性显著更高（51%vs.12%；p<0.001），特异性较低（82%vs.97%；p<0.001）。由于提高了甄别能力和WillRoger现象，所有使用MRI结果而不是DRE结果重新定义的风险组都显示出更好的无BCR生存期。

传统上，EPE/SVI是通过定性标志（例如：包膜受侵、前列腺周围脂肪内可见肿瘤组织）进行视觉评估的。读片者之间的阅读能力大体是相仿的，其kappa(k)值为0.41~0.68。尽管肿瘤包膜接触长度（LCC）的阈值存在争议，但由于具备定量的优势，为视为EPE的一个重要预测因子。

一些将主观定性体征和/或LCC结合为评分的评分系统对EPE显示出良好的敏感性（0.64–0.82）和特异性（0.64-0.93），观察者一致赞同（κ=0.56–0.74）。这些分数并没有显示出比其他研究高的明确优势。

磁共振成像结果结合临床和活检数据可以提高对病理分期的预测。因此，一些组开发了多变量预测EPE/SVI或阳性切缘的风险计算器。在外部验证队列中，这些风险计算器在鉴别能力的比较中，并没有比以MRI为特征的列线图更好。然而，他们的结果必须谨慎解释，因为潜在的错误校准。

由于MRI对局灶性（显微镜下）EPE的敏感性较低，不推荐用于低风险患者的局部分期。然而，MRI对治疗计划的制定是有用的。

腹部CT和T1-T2加权MRI通过淋巴结直径和形态学间接评估淋巴结浸润。然而，非转移性淋巴结的大小差异很大并且可能与淋巴结转移瘤的大小重叠。通常，骨盆内短轴>8mm和骨盆外>10mm的淋巴结被认为是恶性的。降低这些阈值可以提高敏感性，但也会降低特异性。

因此，理想的尺寸阈值仍然不清楚。计算机断层扫描和MRI敏感度小于40%。CT检测显微镜下淋巴结浸润率在ISUP分组＜4的肿瘤患者、PSA<20ng/mL或局部疾病患者中为<1%。

弥散加权MRI（DW-MRI）可以在正常大小的淋巴结中检测到转移，但阴性的DW-MRI不能排除淋巴结转移的存在，与常规成像相比，DW-MRI仅对淋巴结分期有适度的改善。

由于CT和MRI对直接检测淋巴结阳性缺乏敏感性，结合临床和活检结果的列线图已被用于评估淋巴结转移患者的阳性率。虽然这些列线图目前看着不错，但它们是通过系统活检结果开发的，因此可能不适用于联合MRI靶向活检和系统活检诊断的患者。

两个结合MRI靶向活检结果和MRI衍生结果的模型最近进行了外部验证。其中一个模型在187例患者的外部队列中进行了测试，淋巴结转移率为13.9%（而在对照组中为16.9%）。c指数为0.73（在对照组中为0.81）；在校准分析中，该模型倾向于高估实际风险。

Briganti2019模型在487名患者的外部多中心队列中得到验证，淋巴结转移率为8%（而在对照组中为12.5%）；AUC为0.79（而在发展队列中为0.81）。

在273例（其中56%为队列组）患者中，使用7%的风险切除可以避免淋巴结清扫，而7例患者出现淋巴结转移（低于7%阈值的2.6%；38例患者中18%的淋巴结侵犯）。

另一组150例淋巴结浸润患病率为26%的高危患者的回顾性研究被用于外部评估四种不同的列线图。在检测阈值下，所有患者均表现出高敏感性（>0.95）和低特异性（<0.19）。使用7%的阈值，Briganti2019列线图的敏感性为0.96，特异性为0.18。列线图的校准将受到淋巴结转移患病率的影响。

在一项对609例患者进行的meta分析中，胆碱PET/CT对盆腔淋巴结转移的综合敏感性和特异性分别为62%（95%CI：51-66%）和92%（95%CI：89-94%）。

在一项针对75例中度淋巴结受累风险（10-35%）患者的前瞻性试验中，基于区域的分析敏感性仅为8.2%，基于患者的分析敏感性为18.9%，这不具有临床价值。

胆碱PET/CT的敏感性在高危患者中增加到50%，在极高危患者中增加到71%。