2024版EAU指南 | 前列腺癌诊断性评价 临床分期（Part2）

前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT需要用到数种不同的放射性药物标记；大多数已发表的研究是使用的⁶⁸Ga标记来进行PSMA-PET成像，也还有一些研究使用¹⁸F进行标记（如¹⁸F-DCFPyL、¹⁸F-PSMA-1007、¹⁸F-PSMA-JK-7）。

PSMA是一个优秀的靶点，因为它在前列腺组织中的特异性较好，但其在非前列腺恶性肿瘤或良性疾病中的表达可能会导致偶发的假阳性结果。

一项多中心前瞻性III期的成像研究调查了接受前列腺根治术（RP）+盆腔淋巴结清扫（PLND）的中高危组的前列腺癌（PCa）患者，结果显示⁶⁸Ga-PSMA-11 PET的敏感性和特异性分别为0.40（95% CI：0.34-0.46）和0.95（95% CI：0.92-0.97）。

这与之前多中心前瞻性研究结果是一致的，这些研究探讨了⁶⁸Ga-PSMA和¹⁸F-DCFPyL PET/CT对于新诊断PCa患者的淋巴结转移（LN）分期准确性的影响。

一项II/III期多中心前瞻性研究（OSPREY）也得出了类似的结果，盆腔结节受累的中位特异性为97.9%（95% CI：94.5-99.4%），中位敏感性为40.3%（28.1-52.5%）。

前列腺特异性抗原（PSA）可能是PSMA PET/CT的阳性预测因子。然而，在一项Meta分析的首次分期队列中，并未发现可靠的阳性阈值。

一项包括13项研究（n=1597）的系统回顾（SR）和Meta分析对PSMA PET/CT和MRI进行了对比分析。结果表明，⁶⁸Ga-PSMA在中危和高危组的 PCa术前LN转移分期的敏感性更高，但两者的特异性相当。

PSMA PET/CT对于LN受累的患者具有良好的敏感性和特异性，这可能会影响临床医生的决策。

在一篇综述了37篇文章的Meta分析中，对接受PSMA PET/CT进行首次分期的患者进行了组间对比分析。综合所有患者的分析结果最终表明，在RP+选择性淋巴结清扫术（eLND）后，⁶⁸Ga-PSMA PET的敏感性和特异性分别为77%和97%。而基于每个病灶来分析，其敏感性和特异性分别为75%和99%。

总之，与MRI、腹部增强CT及¹¹CCHO PET/CT相比，PSMA PET/CT在LN分期上敏感性更高。然而，碍于PET/CT的空间分辨率仍有可能出现小的LN转移漏诊。

一项国际性多中心研究将PSMA PET/CT纳入现有的诺氏图（nomograms）中，以期预测PCa患者的盆腔LN转移情况。对757名接受机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）+选择性盆腔淋巴结清扫（ePLND）治疗的患者进行了三种诺氏图的性能评估。

在诺氏图中加入PSMA PET将大大的提高模型的预测准确性，在交叉验证的ROC曲线面积（AUC）中分别为0.76（95% CI：0.70-0.82）、0.77（95% CI：0.72-0.83）和0.82（95% CI：0.76-0.87）。

^99mTc-骨扫描是一种具有高灵敏度的核素显像成像技术，可评估恶性及良性疾病相关的骨骼中活跃骨的分布情况。

一项Meta分析显示，其综合灵敏度和特异性分别为79%（95% CI：73-83%）和82%（95% CI：78-85%）。骨扫描阳性率显著受PSA、肿瘤分期和肿瘤ISUP（国际泌尿病理协会）等级的影响。

一项回顾性研究调查了703名转诊接受骨扫描的新诊断PCa患者的年龄、PSA和Gleason评分（GS）之间的关系。骨转移的阳性率随着PSA的升高和GS的升级而显著增加。

有两项研究发现，Gleason4级以上是患者骨扫描阳性的重要预测因素。有相关骨骼症状的患者应进行骨扫描，并与PSA水平、ISUP等级、肿瘤分期无关。

¹⁸F-氟化钠（¹⁸F-NaF）PET或PET/CT与骨扫描类似，只能评估是否存在骨转移。据报道，在检测新诊断的高危PCa患者骨转移方面，该示踪剂具有与骨扫描相近的特异性和更高的灵敏度。检测骨转移的一致性非常好，这表明¹⁸F-NaF PET/CT是检测PCa患者成骨细胞病变的可靠工具。

目前尚不清楚CHO PET/CT是否比骨扫描更敏感，但其特异性更高，不能确定的骨病变更少。CHO PET/CT还具有检出内脏和淋巴结转移的优势。

在检测高危PCa骨转移方面，弥散加权（DWI）全身和轴向骨骼MRI比骨扫描和靶向传统放射摄影更敏感。全身MRI还能检出内脏和淋巴结转移；其敏感性和特异性均高于骨扫描、靶向放射成像和腹盆腔CT。

一项Meta分析表明，就每名患者而言，全身MRI比CHO PET/CT和骨扫描检测骨转移更敏感，但CHO PET/CT的特异性最高。

一项包括12项研究（n=322）的SR报告称，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT对首次分期的敏感性差异很大（范围为33%-99%；单个病灶分析的敏感性中位数为33%-92%，单个患者分析的敏感性中位数为66%-91%），特异性良好（单个病灶82%-100%，单个患者67%-99%），与传统成像方式（骨扫描和CT）相比，大多数研究都显示出更高的检出率。

在一项针对根治性手术（RP）或放射治疗（RT）（proPSMA）前的高危PCa患者的多中心前瞻性研究中，302名患者被随机分配为接受传统成像或⁶⁸Ga-PSMA-11 PET/CT。

主要研究结果集中在一线成像识别盆腔LN或远处转移（M）的准确性上。⁶⁸Ga-PSMA PET/CT的准确性比CT和骨扫描高27% (95% CI: 23-31)（92% [95% CI: 88-95] vs. 65% [95% CI: 60-69]；P < 0.0001）。

传统成像的敏感性（38% [95% CI: 24-52] vs. 85% [95% CI: 74-96]）和特异性（91% [95% CI: 85-97] vs. 98% [95% CI: 95-100]）均低于PSMA PET/CT。

此外，与传统成像相比，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT更助于及时促使患者改变治疗策略（41名男性[28%] [95% CI: 21-36] vs. 23名男性[15%] [95% CI: 10-22]，P=0.08），其结果更准确（7% [95% CI: 4-13] vs. 23% [95% CI: 4-13]）。

在两个小型队列研究中，比较了全身MRI和PSMA PET/CT，显示出了其在检测骨转移方面结果不准确的相反结论。

PCa患者无创N和M分期的领域发展非常迅速。有证据表明，CHO PET/CT、PSMA PET/CT和全身MRI比传统的骨扫描和腹盆腔CT能更灵敏地检测出LN以及骨转移。

其中随机多中心proPSMA试验提供了对于进行首次分期的高危PCa患者，可以考虑用更灵敏的成像模式取代骨扫描和腹盆腔CT的证据。然而，由于没有前瞻性研究证明生存（OS）获益，因此在做出治疗决策时必须谨慎。

通过这些更敏感的检测而被诊断为转移性前列腺癌（mPCa）的患者其预后和理想治疗方法目前尚不明确。特别是，对于只能PET/CT或全身MRI检出的mPCa患者，目前尚不清楚是否是仅采用全身性疗法，还是采用积极的局部和转移灶定向治疗（MDT）。

因CHO PET/CT、PSMA PET/CT和MRI检测出（或未检测出）转移灶的患者管理和预后进行评估的RCT（随即临床队列研究）结果尚待公布，需待结果公布后才能根据这些检测结果对患者的治疗策略提出建议。

本节译制专家：万里  攀钢集团总医院

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