高难度肾癌新辅助治疗后肾部分切除术

肾癌大部分是早期肾癌，约占80%，可直接做肾部分切除。但是一些RENAL评分较高的肾癌，或RENAL评分不是太高、但肿瘤位于肾门处，肾部分切除其实做起来是比较棘手的，就算经验很丰富的专家，手术时其实压力也蛮大。

本文将通过文献复习以及实例展示，展示一些高难度肾癌，在使用药物使肿瘤缩小后，行肾部分切除术的一些个人经验以及临床证据。

目的：使得肿瘤缩小，局部治疗变得更加容易和安全；可能杀灭微转移灶，改善预后。

新辅助治疗在膀胱癌以及肺癌、肠癌各种癌种中都是广泛应用的，但是在肾癌中的应用都是一些个案的报道，或是小规模的研究。

2、对于局限性肾癌：有保肾手术绝对适应症（对侧肾萎缩或对侧肾功能不好），但手术难度大，保肾失败率高，可运用新辅助治疗

肾癌新辅助治疗适用场景

接下来具体展示局限性肾癌部分的内容。

▶▷ 紧贴肾门血管或肾盂，损伤血管、集合系统风险大和容易出现切缘阳性的患者

现在肾癌的治疗已经结束了单靶治疗，进入了靶免联合治疗时代，免疫治疗的问世使晚期肾癌的治疗发生了翻天覆地的改变。

NEOAVAX：首个靶免联合新辅助治疗，Avelumab联合阿昔替尼用于高危非转移性肾透明细胞癌II期临床研究。

入组40例患者；ORR：30%；原发灶20%降期。

中位随访23.5月，32%患者出现复发，获得ORR的患者仅2人出现复发。

不良反应：AE总数13例；Clavien Dindo 3a级 4例；Clavien Dindo 4a级 1例。

• 63岁女性，发现双肾肿物1月。

• 既往史：高血压10年，服用降压药物控制理想。

• 家族史：无家族遗传病史，家族无肿瘤病史。

• CT：双肾见多个肿物，边界清楚，明显强化，最大者大小约62*47mm。

• 诊断：同时性双侧散发性肾癌（右肾癌cT1aN0M0/左肾癌cT1bN0M0）。

为有一个统一的规范来评价肾部分切除手术的难度，美国Fox Chase癌症中心Kutikov教授，根据肾脏肿瘤的大小、内生程度、贴近肾集合系统的程度，以及是处于肾脏两极还是中线附近，提出了RENAL评分，10~12分是高难度，这个病人达到了一个10分，属于高难度的肾部分切除术。

• 2021-10-16 PET-CT示：双肾肿物代谢略活跃，考虑为肾癌；未见其他部位转移征象。

• 2021-10-26 肾图：双肾滤过功能基本正常，左、右肾GFR分别为：49.31、53.67 ml/min。

• 术前抽血：未见特殊异常。

一般两侧都有肿瘤的话，我们会选择先做简单的一侧，第一是确保这一侧的肾一定能够保得住；第二是取得病理为后续对侧肾脏肿瘤的治疗提供病理依据。

首选在机器人辅助腔镜下做右肾部分切除，将肿瘤切除，之后根据得到的病理做新辅助的靶向联合免疫治疗，最主要是治疗左肾的大肿瘤，达到降期。

▶▷ 治疗方案--靶免新辅助治疗

• 治疗前最大直径：6cm

肿瘤体积缩小：63.5%；

坏死体积增加：96.2%；

有活性肿瘤体积缩小：70.7%。

• 2022-06-14行左肾RAPN，切除左肾肿瘤5枚，大小分别为：3*3*2、2.5*1.5*1、2*1.5*1.5、1.5*1*1、0.8*0.8*0.8（cm）。

• 术后病理：肾透明细胞癌，2级，肿瘤表现为治疗后改变--大片出血坏死、含铁血黄素沉着、间质纤维组织增生及大量淋巴细胞浸润。