2024版EAU指南 | 前列腺癌治疗 预估寿命与健康状况

本章回顾了现有的治疗方式，并随后分别针对不同疾病阶段的治疗进行了单独阐述。

在前列腺癌（PCa）的早期发现、诊断及治疗的临床决策中年龄和健康状况的评估非常重要。前列腺癌在老年男性中较为常见（中位年龄68岁），并且预计到2030年，欧洲和美国65岁以上男性中每年新增病例增加70%。

对于中高危前列腺癌（PCa）患者积极治疗可得获益并且能延长其总存期。在局限性前列腺癌患者中，预期寿命超过十年被认为是有局部治疗意义的必要条件，并且癌症特异性生存率（CSS）的改善可能需要更长时间才能显现。

相比于主动监测（AS）而言，高龄和基线健康状况较差的患者，手术治疗后前列腺癌特异死亡率（PCSM）和预期寿命方面的获益较小。

尽管在随机对照研究（RCT）中，相对于前列腺癌（PCa）导致的死亡，手术带来的获益在小于65岁的男性中最为显著（相对风险RR：0.45），但根治性前列腺切除术（RP）也与降低转移风险和减少雄激素剥夺疗法（ADT）使用相关，这一关联同样存在于老年男性中（RR分别为：0.68和0.60）。

无论年龄，外放射治疗（External beam RT）使用调强或图像引导放疗时剂量大于72Gy的基础上，显示了相似的肿瘤控制效果。

老年男性患前列腺癌（PCa）的比例较高，尽管总体死亡率高，但他们可能仍存在接受治疗不够充分的问题。

所有与前列腺癌相关的死亡中，71%发生在75岁以上的男性中，这可能是因为尽管因其他原因导致的死亡率较高，但该年龄段的晚期疾病发生率和因前列腺癌死亡的比例仍然较高。

在美国，对于患有中高风险疾病的75岁以上患者，只有41%接受了根治性治疗，而65至74岁间患者这一比例为88%。

生存期可能有所变动，因此生存估计评估必须个性化。步速是一个评估预期寿命的好方法（从站立开始，以正常速度，通常超过6m）。

对于75岁的男性，十年生存概率为<0.4m/s患者中达19%，≥1.4m/s患者中为87%。

图6.1：根据年龄和步速预测的男性平均预期寿命

随着年龄的增长，肿瘤的异质性增加，因此在考虑治疗方案时，除了年龄或体能状态（PS）之外，配合使用其他评估要素非常重要。

国际SIOG前列腺癌工作组建议，对于70岁以上的成年人，治疗应基于使用G8（Geriatric 8）筛查工具对健康状况进行的系统评估。

这个工具有助于区分健康状况良好和衰弱的患者，衰弱是一种对压力源反应能力降低的综合症。衰弱患者死亡风险更高，并且治疗癌症的同时副作用更大。

G8评分大于14的健康患者，或在解决老年医学问题后可逆性损伤已得到缓解的衰弱患者，应接受与年轻患者相同的治疗。

衰弱且有不可逆损伤的患者应接受调整后的治疗方案。病情过重的患者仅应接受姑息治疗（见图5.3）。G8评分≤14的患者应进行综合老年评估（CGA），因为该评分与三年死亡率相关。

CGA是一种多领域的评估，涵盖共病、营养状况、认知与身体功能以及社会支持，旨在确定功能缺陷是否为可逆。针对老年癌症患者进行老年评估效果的系统回顾显示，这能改善治疗的耐受性和完成率。

临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）是另一种用于筛查虚弱状态的工具。尽管在癌症治疗领域并不常使用，但它被认为是表达虚弱程度的一种通用语言。该量表从1到9分，分数越高表示虚弱程度越重。CFS评分较高的患者在手术后30天内的死亡率较高，并且不太可能出院回家。

使用经过验证的工具识别衰弱状态很重要，比如G8或CFS量表，因为部分老年癌症患者的衰弱状态评估工具准确性较差。

共病情况是局部前列腺癌（PCa）患者接受根治性前列腺切除术（RP）后非癌症特异性死亡的主要预测因素，其重要性超过年龄。

对于采取观察等待策略治疗的前列腺癌患者，对于采用观察等待诊疗十年后的患者，大多数共病评分高的男性会死于非肿瘤相关性原因，这与年龄或肿瘤侵袭性无关。

评估共病情况的方法包括：共病评分-老年版（CISR-G）和Charlson共病指数（CCI）。

营养不良可以通过过去三个月内的体重变化来评估（良好营养状况：体重减轻<5%；营养不良风险：体重减轻5–10%；重度营养不良：体重减轻>10%）。

认知功能障碍可以通过简易认知评估工具mini-COG进行筛查，该工具包括三个单词的记忆测试和画钟测试，可在五分钟内完成。评分≤3/5表明需要将患者转介进行全面的认知评估。

任何形式的认知障碍（例如，阿尔茨海默病或血管性痴呆）的患者可能需要对其做出知情决定的能力进行评估，这在健康状况评估中是一个越来越重要的因素。认知障碍也预示着谵妄的风险，这对接受手术的患者尤为重要。

整体身体机能的评估指标包括：Karnofsky评分和ECOG评分。日常活动依赖性的评估指标包括基本生活活动（ADL）和工具性日常生活活动（IADL；需要较高认知和判断能力的活动）。

在考虑上述因素的同时，也应将患者个人的价值观和偏好纳入考量。

共同决策过程还包括对生活质量（QoL）、功能能力的预期变化，以及患者对未来的希望、担忧和期望的考虑。尤其对于年老体弱的患者，在决策过程中，这些方面应当与疾病特征给予同等重视。

老年患者可能也希望让家庭成员参与其中，这一点在存在认知障碍时尤为重要。

个人的预期寿命、健康状况、虚弱程度和共病情况，而不仅仅是年龄，应当成为前列腺癌（PCa）筛查、诊断和治疗临床决策的核心因素。

通常，预期寿命至少十年被视为局部治疗获益的门槛。高龄男性可能会面临治疗不足。70岁或以上的虚弱患者应接受全面的老年综合评估。解决男性身体功能障碍后，可采用与健康患者相似的外科治疗方法。

表6.1：G8筛查工具

图6.2：健康状况筛查决策树（男性>70岁）

Mini-COGTM = Mini-COGTM 认知测试；ADLs = 日常生活活动；CIRS-G = 老年病累积评分；CGA = 老年病综合评估。*对于 Mini-COGTM，分界点≤3/5表示需要将患者转介以全面评估潜在痴呆症。

图6.3：临床虚弱量表2.0版

表6.2：累积疾病评分--老年病学科（CISR-G）

5. 健康状况和预期寿命评估指南

本节译制专家：

王波  陕西省宝鸡市中心医院

周鹏  杭州市第三人民医院

#前列腺癌规范化精准诊疗与全程管理系列学术活动