初学者如何做好一台前列腺剜除手术

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前列腺增生手术历经一百余年，经过数次重大的变革。

1867年，德国BILLROTH医生在维也纳大胆尝试经会阴的前列腺切除，未留下文字记录。

1891年，美国GOODFELLOW医生采取经会阴途径完成了1例前列腺摘除手术

1945年，英国医生MILLIN报道了耻骨后单纯性前列腺切除技术，通过创新的“经前列腺包膜入路”完成手术

▶▷ 开放手术缺点：从19世纪末至上世纪中后叶，BPH开放手术日趋完善，术式多样，但是开放手术损伤较大，特别是术后出血、尿失禁及膀胱颈口狭窄的风险较高。

20世纪初期已经有TURP的雏形，但是仅限于简单的切开或锤切（利用顶端开窗的镜鞘进行切割）,多只能处理膀胱颈部，且难以控制出血。

1926年，美国纽约的STERNA医生设计了可滑动的钨丝电切环来切割前列腺组织，尽管凝血功能不足

1960年代出现的Harold Hopkins 透镜系统进一步改善了手术视野，并随着光导纤维的出现和应用，现代内镜电切系统终于成形，能很好地开展TURP手术

▶▷ TURP术的优点：TURP术在改善术后BPH症状、尿流动力学和生活质量等方面效果确切（Qmax 提高162%,IPSS 下降70%，QoL 改善69%,PVR 下降77%），相较开放手术创伤小、恢复快，因此在很长一段时间里一直被作为BPH手术的“金标准”。

▶▷ TURP术的缺点：术中出血较多，发生电切综合征等并发症常危及患者的生命，在处理凝血障碍的患者或体积较大的前列腺时常常力不从心。

1934年，KIRWIN通过改变电极表面的参数，以单极汽化消除前列腺组织，建立了经尿道前列腺电汽化术（TUEVP）。

1995年，KAPLAN等在新的单极电切平台上通过特殊设计的滚筒状电极进行前列腺汽化术，取得了良好的效果，同时减少了出血和住院费用。

上世纪80～90年代，基于对双极电极的研究应运而生了等离子体技术。该技术具有高聚焦、精准切割、热穿透浅及可用生理盐水作为灌注液等特点，使前列腺切割过程中的出血减少，电切综合征发生明显降低。

我国的刘春晓教授也较早开始BPH腔内剜除手术的尝试，并于2003年创立经尿道前列腺等离子双极剜切术（TUPEP），利用等离子双极环形电极行前列腺腔内剜除。1100例患者6年的随访资料显示，TUPEP术总体安全有效，随访过程中患者的症状、Qmax和PVR指标持续改善，术后暂时性尿失禁、尿道狭窄和膀胱颈口梗阻的发生率分别为5.1%、1.1%和0.9%

随着绿激光、铥激光、Diode激光等一系列新型激光技术在临床的应用，解剖性腔内剜除手术（AEEP）手术的效果不断改进。

一系列研究显示，AEEP在组织切除、控制出血和围手术期恢复上较TURP优势明显，尤其是在体积较大的前列腺中。鉴于此，欧洲泌尿外科学会从2015年以后一直将AEEP列为>80g前列腺的推荐术式。

▶▷ 彻底：真正沿前列腺外科包膜的腔内剜除，彻底剥除腺体。

▶▷ 安全：无需修整前列腺尖部，不易造成尿失禁，对一般状况较差、增生腺体较大的患者尤其适用。

▶▷ 出血少：在前列腺外科包膜处直接止血，阻断血运比较彻底。

▶▷ 手术时间充分：非必要术中时间损耗减少，不用重复止血。

▶▷ 手术效果好：恢复快、感染及再梗阻机率减少，缩短住院时间，使患者的痛苦和并发症风险降到最低，疗效可靠。

▶▷ 复发率极低：临床实践中某三级医院泌尿外科近10年近千例的随访，未发生复发。

▶▷ 侵入性：有创。

▶▷ 暂时性尿失禁：术中对尿道外括约肌的牵扯也可能较重，可能造成括约肌的部分损伤，从而导致术后短暂的尿失禁。

▶▷ 不适合要求保留性功能者。

1.反复尿潴留（至少有一次AUR后拔除导尿管后仍不能排尿）；

2.反复血尿、药物治疗无效；

3.反复泌尿系感染；

4.膀胱结石；

5.继发上尿路积水。

1.前列腺大于80毫升；

2.包膜间隙清楚、无明显黏连；

3.前列腺侧叶增生明显。

体位为超截石位，即腿架升高要架于小腿并向外展，臀部应略超出床沿1-2cm，便于剜除的操作，避免因过低的腿架和床边阻挡剜除时镜体的操作。

单极、双极、激光。

前列腺外科包膜的寻找和辨认对于经尿道前列腺剜除术非常重要，是该术式的重点和难点之一。

前列腺外科包膜：增生的结节组织，将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜，厚度为2～5mm，质白且坚实，富有弹性。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。

通常前列腺“外科包膜”为灰白色，“外科包膜”表面有清晰的血管分布，在合并前列腺慢性炎症的患者中前列腺“外科包膜”表面有时可见纤维粘连带或前列腺结石等。当遇到前列腺包膜分层时，不要沿深层强行剥离，而是应仔细辨认两层结构，切除浅表层后继续分离前列腺包膜。

应采取撬剥与推剥相结合的用力方式，使用巧力，推剥前列腺的方向应按照前列腺“外科包膜”弧度进行，以避免包膜穿孔。

注意操作中腺体约占手术视野的三分之一。

以侧叶突破（寻及包膜）最佳，前列腺中叶在膀胱颈部注意会有一个上抬的“提坝结构”。

在膀胱颈部剥离和切除前列腺腺体时注意充分保留膀胱颈部的环形纤维，保留膀胱颈部平滑肌的完整性，尽可能保留膀胱颈部黏膜和黏膜下层，为膀胱颈部尽快修复创造条件。

需要注意的是，小体积前列腺于膀胱颈部电凝后易发生挛缩。

在切除12点处前列腺联合部时，注意该处比较薄，应该薄切、细切，避免静脉窦损伤。

防止损伤括约肌，避免尿失禁。

有的良性前列腺增生患者会合并输尿管间嵴堤坝样增生，输尿管间嵴堤坝样增生也是引起前列腺增生患者合并排尿困难因素之一，应在手术同时切除增生的输尿管间嵴。

精阜与外括约肌的关系传统观念认为，精阜是前列腺远端的解剖标记。而大量的实践及研究证明尿道外括约肌的实际解剖位置位于精阜水平稍远侧。

外括约肌是一个弹性组织环，由横纹肌及平滑肌组织，在肛提肌的上方，这是控制排尿机制的关键部位，受损后可导致真性尿失禁。

经尿道手术时，将电切镜退至精阜远端，关闭冲洗液，可观察到外括约肌像肛门样的收缩。也可以注意到另外一个更重要的特征：当电切镜退至精阜远端，退至括约肌下方时，术者会感觉尿道变得很松驰。这种感觉的体会是很重要的。

如无组织粉碎器，应在膀胱颈部5、7点多留些“前列腺蒂”，以免大部分前列腺体漂入膀胱，将会增加前列腺体切除的难度和时间。

将电切镜鞘插入前尿道，拔出闭孔器后，安置电切镜及摄像系统。直视下经前尿道沿尿道边观察边推进，经球部尿道、膜部尿道、前列腺部尿道、膀胱颈至膀胱，确定尿道是否狭窄，膀胱壁是否有炎症病变、肿瘤或结石，观察双输尿管口位置，确定前列腺三叶增生还是两侧叶增生及精阜位置。

▶▷ 撕裂法：将电切镜头部先置于精阜左/右侧沟，即精阜与侧叶于6点交界处凹部，向左侧（左侧沟）/右侧（右侧沟）水平给予推力，粘膜撕裂开，后用电切镜尖部推剥腺体，扩大外科包膜平面。

▶▷ 切割法：于精阜上缘6点处以点切法断续切开精阜上缘粘膜及中叶腺体，配合电切袢逆推组织、剥离层面，多于射精管前面找到外科包膜平面，找到平面后改用电切镜头顶部钝性扩大剥离平面，一旦切开射精管，则勿再向深（后）面分离，否则会发生直肠损伤，应于射精管浅面剥离。

▶▷ 剜除剥离中叶腺体：先于6点处精阜上缘开始，沿外科包膜平面，由于中叶较大，受中叶的压迫和两侧的牵拉，剥离阻力增大，于5点和7点处用电极袢切除腺体组织，打出V字沟，两沟尖部会合于精阜上缘。完全清除两侧叶牵拉，此时再继续剥离中叶腺体，可感觉阻力减少，腺体上翻。

先处理中叶的优点：①可为两侧叶剜除带来缓冲空间，减少阻力和牵拉，有利于剥离操作；②建立外科包膜的参照平面，便于参照，减少误伤；极危重患者，仅切除中叶已可以缓解排尿梗阻症状，达到了一定的治疗目的。

▶▷ 剜除两侧叶腺体：于精阜旁分别逆时针方向沿外科包膜平面剥离左侧叶达前列腺前叶近12点处，三段撬剥达到膀胱颈部，手感似开放剜除法，两侧分别剥至11点（右）和1点（左），穿破膀胱颈，然后锐性切断腺体与膀胱颈的连接。

这步操作中注意：渐进式边剥边止血，保持视野清晰；残留于外科包膜的增生结节可随时剥离切除，减少残留；保留5点和7点组织暂不剥离；沿外科包膜剥离，切勿沿假包膜剥离造成腺体残留，影响疗效；两侧近尖部与外括约肌接近，注意勿损伤。

▶▷ 离断前联合组织，完成球面剥离：将电切镜转180度且电切袢成n型，拉至前列腺尖部可见12点尿道粘膜等组织与腺体连接，两侧可见腺体与外括约肌部尿道粘膜分离，用电切袢将12点部连接的尿道粘膜与组织切断。

该步骤实现了球面剥离的目的，是关键的步骤，靠尖部组织邻近外括约肌容易损伤造成尿失禁，因此应适当保存一些尿道粘膜组织，即勿太靠近外括约肌切断12点连接组织。

▶▷ 收获性切割：将腺体保留于前列腺窝，血供基本已断，周围标志清晰，可连续、快速、由浅入深地彻底切除成碎块，注意应有条理有计划地切除整个腺体，防止大块腺体脱落至膀胱，造成切除困难。

可先由中线将整个腺体一分为二，再分别切除左右两叶。在接近腺体蒂部时可采用推切方法，防止腺体晃动。

▶▷ 小前列腺(＜30g)：小前列腺特点是腺体为纤维、平滑肌成分含量较多，细胞成分较少的肌腺瘤样组织、韧性大，张力大，同时多伴有炎性组织和钙化（前列腺结石）且位于腺体与外科包膜之间，因此由于炎性组织的粘连，外科包膜不明显。往往是一层组织平面，因此造成剜除的困难。

▶▷ 中等大小前列腺(30-100g)：约占BPH的70%-80%，可遵照分叶切除法来处理，应在切除中叶组织后完整剜除整个两侧叶腺体，实现球面体剥离后，加以整体切除（粉碎），冲洗出。中等大小前列腺增生是临床最常见的一组，也是术者应对最多、最需要掌握的剜除剥离法的一组。

▶▷ 大前列腺增生(100-200g)：超过100g的前列腺增生腺体有以下几个特点：

①血供明显增加，血管丰富及口径较粗，血流速度、流量增加，不易止血；②腺体大，挤压周围组织，易造成尿道、膀胱颈变形，影响识别；③切除量增加，耗时多；④其尖部挤压外括约肌，影响术后括约肌功能，梗阻严重，膀胱不稳定性增加。切除原则应该遵循分叶、分步剜除腺体。

▶▷ 特大前列腺增生(大于200g)：腺体超大血供超丰富，出血量大，手术时间需要2小时以上，术前备血2-4U，术中麻醉师应配合适当降低血压，建立静脉通道，采用气管内麻醉。

①一定遵循分步分段分叶剥离切除的原则，要有计划有条理地逐步切除整个腺体；切勿大面积大范围分离各叶腺体，以免大量出血渗血，出现失血性休克；②耻骨上造瘘可根据手术引流情况施行，有助于引流；③也可将剥离的整个腺体推入膀胱内术中耻骨上切开取出；由于腺体过大，切除一个腺体后应及时冲洗出碎块，以便后续手术分离和切除。

先做经尿道等离子电切术，再做等离子剜除术（大约在20—50例）。

先做中等大小前列腺，40-60g腺体适合初学者。

其中，钬激光的剜除术要求相对更高。

1.等离子前列腺剜除术是我国首创技术，在中等大小及以上前列腺增生方面有明显优势。

2.有一定的学习技巧和学习曲线，把握好相关技术特点，可以更好得掌握该技术。