每日一题|NO.137 试述膀胱癌的手术治疗

一、非肌层浸润性膀胱癌

根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为低危、中危、高危三种。

手术治疗包括：

1. 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）

此方法既是重要诊断方法，也是主要治疗手段，可切除肉眼可见的全部肿瘤，切除组织进行病理分级和分期。

下列情况建议行二次切除：

a. 首次TURBT不充分；

b. 首次电切标本中没有肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外；

c. T1期肿瘤；

d. G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。

关于二次电切的时间和方案暂无一致的观点，大多数推荐术后2~6周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次切除。

2. 经尿道激光手术

激光手术可以凝固，也可以汽化，疗效及复发率与经尿道电切手术相近，术前需行膀胱镜下肿瘤活检以便进行病理诊断。

3. 其他

①光动力学治疗

利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合，肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。TURBT术后复发和BCG灌注治疗失败患者也可选用光动力学治疗。

②膀胱部分切除术

由于绝大部分非肌层浸润性膀胱肿瘤可通过TURBT切除，而且膀胱部分切除术后，肿瘤复发率高和高级别肿瘤进展率高，因此，除极少数患者如孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤外，不宜选择膀胱部分切除术。

③根治性膀胱切除术

对于BCG治疗失败的患者，强烈推荐行根治性膀胱切除术。多发复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤、高级别肿瘤合并有CIS可行即刻根治性膀胱切除术。

二、肌层浸润性膀胱癌

需根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者全身状况选择行根治性膀胱切除术。

经典的根治性膀胱切除术手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前壁、附件。目前主要淋巴结清扫术式有标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫两种。

手术方式可分为开放手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术包括常规腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。