男性尿道狭窄的诊治
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一、前尿道狭窄
1、病因
可分为两大类：一类是医源性操作，包括留置导尿、膀胱镜检查、经尿道前列腺电切术的损伤及尿道下裂等；另一类是炎症，包括感染、阴茎硬化性苔藓样变（lichensclerosus，LS）等。
2、诊断
a.临床表现：患者多表现出排尿梗阻症状：如尿流变细、尿滴沥、排尿分散、尿频、排尿时间延长，甚至尿潴留，患者多有经尿道操作、感染或包皮环切病史。
b.查体：可见尿道外口有瘢痕样改变，开口可呈针尖状。舟状窝狭窄可以通过掰开尿道外口观察，也可以采用较细的尿道探子轻柔操作以感受有无舟状窝狭窄。
c.影像学检查：首选成像方式为排泄性膀胱尿道造影。尿道超声检查在确定尿道瘢痕方面具有优势，经验丰富的检查者可以比较精确地观察到狭窄的范围和程度。
d.尿道镜检查：可以直接观察舟状窝段尿道管腔有无狭窄及尿道黏膜的改变，以明确狭窄的部位。
▶▷ 体格检查
▶▷ 排泄性尿道造影
3、治疗
治疗方法包括尿道扩张术、远端尿道切开术及远端尿道重建术等。
① 尿道扩张术通常是姑息性治疗，仅局限于隔膜样狭窄；
② 对于高龄高危患者及多次修复失败的患者，狭窄段尿道切开术是简单有效的方法，但存在外观改变、排尿分散等现象；
③ 对于舟状窝以外的阴茎远端尿道口狭窄，可行Malone尿道外口成形术，文献报道背侧结合腹侧尿道外口切开术后的排尿通畅率可达100%，患者对外观满意率达83%；
阴茎段尿道狭窄临床较为常见，随着经尿道腔内泌尿外科手术的开展和普及，其发病率有逐年升高的趋势。
1、病因
（1）炎症：硬化性苔藓样变性（LS），曾称为闭塞性干燥性龟头炎，是一种不明起源的同自身免疫相关的皮肤慢性炎症性疾病，致病机制可能包括自身免疫、感染、创伤、内分泌代谢异常等。约1/5的患者会累及尿道，是次全尿道狭窄的最常见原因。
（2）感染：复发性淋球菌尿道炎曾经是导致前尿道狭窄的主要原因，但卫生条件及抗生素使用，此类狭窄逐渐降低。多为包茎等因素造成的炎症感染累及尿道。在特异性感染因素中，主要为淋病及结核导致的尿道狭窄，其中淋病导致尿道狭窄更为常见。
（3）创伤：创伤性因素是导致尿道狭窄的主要原因，阴茎段尿道损伤相对少见，主要为阴茎外伤、性生活时阴茎折断伤等。球部尿道较常见，我国球部尿道狭窄主要原因为骑跨伤，占14.32%。
（4）医源性：医源性狭窄是我国尿道狭窄第二大因素，常见导致医源性狭窄的病因有经尿道电切内镜手术、尿管留置及尿道扩张等。这些操作产生的尿道黏膜机械性损伤、电流热损伤及局部炎症变化等因素导致瘢痕产生，引起尿道狭窄。
（5）特发性：很多尿道狭窄没有明确病因，称为特发性尿道狭窄。西方国家特发性尿道狭窄发生率高。
2、诊断
（1）病史：详细询问患者是否存在外伤及手术史、狭窄发生时间、接受治疗的情况等。
（2）临床表现：尿道狭窄患者的临床表现通常为排尿期症状，主要为排尿困难（尿线细，滴沥状排尿）、尿频、尿液排空不全。可能伴有反复的尿路感染、附睾炎、前列腺炎、血尿或膀胱结石病史。
（3）体格检查时需检查外生殖器及前尿道，触诊尿道海绵体是否存在硬结斑块等异常。
（4）实验室检查：尿常规、尿液培养及药敏、肾功能等情况。
（5）影像学检查：主要检查手段为尿道造影检查、尿道超声造影检查。前者用来评估狭窄的位置、长度、是否存在窦道及是否合并假道等，后者用于评估局部瘢痕严重程度、尿道周围纤维化情况、局部海绵体状态等。必要时需要行尿道镜或膀胱软镜检查作为补充，可以直接观察管腔内狭窄长度、严重程度及瘢痕情况。
3、治疗
◆尿道扩张和内切开操作简单，相对安全，副损伤小。但腔内治疗的效果同狭窄段的位置、长度、瘢痕厚度等因素密切相关，选择合适的病例十分重要。否则会适得其反，使狭窄变得更加复杂或出现其他的并发症，总的来说尿道内切开的远期效果不佳。
◆尿道扩张应选择合适扩张器、动作轻柔，每次扩张不超过2～3尺码，扩张后可注入庆大霉素+地塞米松提高效果。
◆腔内切开：选择狭窄段小于1cm且瘢痕表浅患者。
b.炎症性尿道狭窄者，局部应无明显炎症；
c.外伤性尿道狭窄者，应在伤后3个月以后才能进行；
d.若球部近端尿道狭窄长度≤2cm，可考虑行非离断球部尿道成形术。
图片来自徐月敏主任
b.阴囊中隔皮瓣尿道成形术：该方法取材方便、材料充足、操作简单。但其皮瓣伸缩性大，毛囊丰富，术后易出现感染、尿道憩室、毛发生长、结石等并发症，因此不作为首选使用，仅在其他替代材料缺乏、局部条件差的情况下方可考虑使用。
图片来自徐月敏主任
2）阴茎皮肤游离皮片：阴茎皮肤游离皮片也是一个不错的尿道替代材料。因阴茎段尿道的周围覆盖组织相对较少，所以一般来说游离移植物放置于尿道的背侧，放置腹侧会导致移植物成活率下降。
◆刘建等人报道利用了人的脱落细胞基质对16例尿道狭窄患者进行了管状尿道成形术，术后均恢复排尿。
◆上海六院徐月敏等2009年开始采用4层小肠黏膜脱细胞基质（SIS）补片对28例尿道狭窄患者进行修复手术，随访12-30个月，目前尚无尿道狭窄复发迹象
二、后尿道狭窄
多见于交通事故，坠落伤或严重的骨盆挤压导致的骨盆骨折尿道损伤（pelvic fracture urethral injury , PFUI），发生率在10％左右，可以单独发生，常伴发多器官损伤，如膀胱、直肠、女性患者的阴道，导致尿道直肠瘘、尿道阴道瘘等复杂尿道狭窄。
1、病因
外伤：骨盆骨折（38.41％）
医源性损伤：不恰当的尿道内操作、留置导尿
感染：尿道炎
其它
2、诊断
a.临床表现：一般为完全或不完全性排尿障碍，多数伴有创伤性勃起功能障碍。
b.查体：观察会阴部是否有以往手术瘢痕。髋关节活动度、膀胱造瘘口位置。
c.内镜检查：稳定期患者应使用尿道软镜行逆行和顺行性尿道狭窄段检查，内镜被认为是检查是否存在尿道狭窄的金标准。
d.影像学检查：①尿道造影是稳定期后尿道狭窄患者最常用的检查方式，应在尿道重建、尿道镜检查前进行，初步诊断病变长度和位置；②CT平扫结合尿道造影可用于准确评估PFUI早期和稳定期的骨盆骨折程度，尿道、膀胱与耻骨等结构的关系；③尿道声学造影：尿道声学造影能为临床诊断提供更多尿道病变的超声图像资料；④MRI：可辅助评估尿道狭窄段情况，提供三维尿道解剖，与尿道造影相比，MRI对狭窄长度的估计更接近手术结果。
3、治疗
（1）尿道扩张和尿道内切开及药物治疗：对于短段（<0.5cm）的后尿道狭窄，可使用尿道扩张或在尿道镜下使用冷刀或激光进行疤痕切开，前列腺术后膀胱颈狭窄切开，使用曲安奈德+5-氟尿嘧啶注射进行治疗。
（2）尿道端-端吻合术：尿道端-端吻合术是后尿道狭窄最重要的治疗方法，文献报道后尿道初次手术成功率平均为90%，再次手术病例平均为80%。
▶▷ 端端吻合术
▶▷ 狭窄段过长、尿道吻合困难
切开并分离阴茎海绵体中膈
切除耻骨下缘：缺损大于3cm
▶▷ 超长段后尿道狭窄（经耻骨）
▶▷ 超长段后尿道狭窄（阴茎阴囊转位）
（3）尿道拖入术：对切除狭窄段尿道后，无法进行尿道端端吻合的患者，可游离远端尿道，将其拖入近端尿道，固定于膀胱，其缺点是可引起阴茎短缩，勃起时阴茎下弯和疼痛，已较少使用。
（4）膀胱壁瓣、带蒂阴囊或会阴皮瓣：球膜部尿道缺损段过长，无法完成吻合，可使用替代术。
（5）尿流改道：在以上治疗方法完全失败，反复尿道狭窄复发，患者放弃进行尿道手术时方可采用。如膀胱造瘘术。
（6）前列腺癌根治或前列腺电切术后尿道狭窄：采取腹腔镜（机器人辅助）下进行膀胱颈Y-V成形术。
小结
1. 依据尿道狭窄的部位和长度选择合适的手术方式；
2. 总体来说，前尿道狭窄采取组织替代进行尿道腔扩大术，除尿道球部短段狭窄；后尿道采取端端吻合为主，狭窄段过长可选择经耻骨端端吻合、阴茎阴囊转位或各种带蒂皮瓣（膀胱壁瓣、带蒂阴囊或会阴皮瓣）修复；
3. 膀胱颈出口梗阻可试行腔内+药物治疗或膀胱颈Y-V成形术（I型膀胱颈狭窄）
讲者简介
黄甫壮
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