2024版EAU指南 | 前列腺癌 延迟治疗 主动监测（Part2）

生物标志物，包括Oncotype Dx^®、Prolaris^®、Decipher^®、PORTOS和ProMark^®，已经显示出了很大的评估潜力。然而，在这些标志物在临床实践中能够做为标准使用之前，还需要进一步的数据支持。

对于仅根据系统活检结果而未进行活检前MRI检查就符合主动监测的男性，通常建议在6-12个月内进行再次活检（通常称为“确认性活检”），以排除取样时的误差。

在大量的文献报道中，包括两项随机对照研究和一项系统评价，表明在确认性活检时将MRI靶向引入系统性活检，可以提高ISUP≥2级癌症的检出率，进而更优化的对主动监测患者实现选择。

根据研究发现，加入MRI靶向活检的系统性取样，提高了确认性活检检测率，增幅为每100名男性0-7.9例。

在6项荟萃分析研究中，当MRI靶向活检引入到系统性活检中时，ISUP≥2级的比率从20%（95% CI：16-25%）增加到27%（95% CI：22-34%）。

主动监测MRI研究（ASIST）将计划进行确认性活检的主动监测男性患者随机分配至12针系统性活检或MRI靶向活检（如有需要），结合系统性活检（最多12针）。

经过两年的随访观察，在确认性活检之前使用MRI检查能够使监测失败率大大降低（19% VS 35%，p=0.017），并且进展到ISUP≥2级癌症的患者更少（9.9% VS 23%，p=0.048）。然而，系统性活检仍有其额外获益，这为联合活检方法提供了依据。

DETECTIVE研究一致认为，经过系统性和MRI靶向活检结合后符合主动监测的男性患者不需要进行确认性活检，这一建议也得到了MRIAS研究结果的进一步支持。

若只通过MRI靶向活检来确诊前列腺癌，以降低过度诊疗风险，则应在确定采取主动监测策略之前，进行一次确认性活检，以排除可能在前列腺内其他区域存在的肿瘤播散。

少数研究表明，在实施主动监测前，PSMA-PET-CT或PSMA-PET-MRI相较于应用上述临床病理变量的风险分层方法可能具有额外价值。

然而，迄今为止，这些研究的样本量太小，随访时间太短，无法得出确切的结论，因此，不能在临床试验之外推荐这种方式。

根据DETECTIVE研究，主动监测策略应基于连续DRE（每年至少一次）、PSA（至少每六个月一次）和重复活检。也有人认为，若仅有PSA进展或PSA动力学改变，但只有在重复活检时伴有组织学变化才重新分类。

Movember研究小组指出，适合进行主动监测的患者如果面临或已有显著心理困扰的风险，应该提供更多的支持，而不是积极治疗。

此外，他们提出了一些建议，在某些方面与DETECTIVE研究不同。例如，如果在主动监测期间常规进行MRI或其他影像学检查，则不支持常规再行DRE，如果MRI和其他参数（PSA动力学和密度）稳定，那么常规活检可以省略，临床指标的变化应促使其进行MRI检查并可能进行活检，而不是立即活检。

这两个不同的国际共识研究小组在如此接近的时间却提出了一些相互矛盾的建议，清楚地表明了在关于如何规划主动监测策略的高水平证据上的匮乏，以及迫切需要进行前瞻性随机研究。

2016年，前列腺癌放射学评估序列变化（PRECISE）标准被建立，旨在通过标准化、连续的MRI检查评估肿瘤的进展。根据PRECISE标准，MRI上肿瘤的进展与否是组织学进展的一个强有力的预测指标。

两项独立的荟萃分析评估了MRI进展标准在预测组织学进展方面（主要定义为进展到ISUP≥2级）方面的价值。两项综述中，组织学进展的综合占比均为27%。如果仅根据MRI发现进展而进行活检，大约可以避免三分之二的活检，但代价是遗漏40%有组织学进展的患者。

此外，至少有一半接受活检的患者在组织学进展方面是阴性结果，因此会导致不必要的活检发生。如果将组织学进展仅限于达到ISUP>3级，则大约有30%的组织学进展将被遗漏，并且大约80%的活检是不必要的。

使用PRECISE标准似乎并没有改变这些结果。这支持在主动监测（AS）过程维持现行方案要求的重复活检。

因此，主动监测的标准方案包括重复活检。然而，已经发现几个因素与低再分类率和长期无进展生存（PFS）有关：主动监测期间基线或重复MRI检查阴性、低PSA-D、低PSA速率（PSAV）或在主动监测期间的确认性或重复活检中活检结果阴性（即完全没有癌细胞）。

在主动监测期间重复MRI检查上表现稳定（PRECISE 3）且PSA-D低（<0.15）的患者进展率非常低，因此可以省略重复活检。

一项纳入263个监测方案的系统综述显示，78.7%的方案要求在前两年内按方案进行确认性活检，57.7%的方案要求主动监测开始后十年中至少每三年进行一次重复活检。

另一篇系统综述指出，在主动监测期间的重复活检呈阴性与未来再分类、组织学进展的风险降低了50%。

在一项单中心主动监测的队列研究中指出，514名患者接受了至少三次监测方案规定的活检（确认性活检和至少两次额外的监测活检），在确认性或第二次活检中有一个阴性活检结果（即完全没有癌细胞）的男性，或者连续两次阴性活检结果的男性，第三次活检阳性的可能性较低，且10年无治疗生存率显著提高。

这表明，对于反复活检结果呈阴性的男性，可以继续进行主动监视，这可以减少非必要的频繁活检。

本节译制专家：汤磊  新疆生产建设兵团医院

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