2024版EAU指南 | 根治性前列腺切除术（含主动监测部分内容）

男性患者若预期寿命超过十年且疾病仍处于惰性状态，只要其同意，可以继续采取主动监测的治疗手段。

约10%的接受主动检测的患者会对持续监测感到焦虑，但这也是患者积极配合治疗的有效原因之一。

对于适合持续接受主动监测的患者，另一种替代方式是给予心理支持以减少患者的焦虑情绪。

一项包括了13篇定性论文和426名男性患者的综述，确定了多个影响主动监测决策的因素。确定的因素包括个人风险、家人和朋友的影响、关于治疗的信念以及医生与医疗系统的相关因素，强调个性化、相关清晰的信息对支持决策的重要性。

最近，瑞典进行了一项基于人群的队列研究，探讨了主动监测接受率的地区差异以及随后转向根治性治疗的情况。研究表明，对主动监测接受率较高的地区，转向根治性治疗的概率相对较低，但与主动监测失败没有关联。

这些研究进一步强调了在诊断时向患者提供关于主动监测与积极治疗利弊的详尽信息和讨论重要性，以便患者对自己的治疗选择感到安心，从而避免过度治疗。

仅凭PSA的变化，包括PSA倍增时间（PSA-DT，<3年）不应该改变患者的管理策略，而应进一步进行检查，因为PSA的变化与病情进展的相关性较弱。

在DETECTIVE共识会议以及Movember共识小组研究中，都明确指出PSA发生变化则应再次进行MRI和活检。同时，他们认为若在主动监测期间MRI发生变化，需要在考虑积极治疗之前进行确认性活检。

在靶向活检时代，关于触发管理策略改变的病理组织学标准仍存在争议。MRI靶向活检会导致分级改变，通过MRI靶向活检检测到的ISUP（国际泌尿病理学会）2-3级癌症平均预后通常比系统性活检检测到的要好（参见第5.2.4.2.6.4节）。

随着越来越多优势、中危风险的前列腺癌患者接受主动监测，仅基于靶向活检将ISUP2级作为重新分类的唯一标准似乎不合逻辑。

此外，正如DETECTIVE共识会议上所认可的，如果进行靶向活检，活检阳性针数就不再是肿瘤体积的指标。在DETECTIVE共识会议上，无法就触发管理策略改变所需的病理标准达成一致。

然而，根据一项纳入271个重新分类研究的系统回顾（SR）结果显示，招募时小体积ISUP2级的患者，在重复系统活检（不使用MRI）中活检针样本阳性率增加（>3个活检样本受累[每个样本>50%]）的情况下，应重新分类。

此外，MUSIC注册中心的一项研究表明，超过一半的具有优势、中危前列腺癌并接受主动监测的男性在诊断后五年内没有接受治疗。

他们的结果与DETECTIVE和Movember共识声明一致，表明大多数接受主动监测的男性不会失去治愈窗口，并且与接受一线治疗的男性近期肿瘤学结果相似，表明对于优势中危前列腺癌患者，主动监测是一种肿瘤学上安全选择。

若其他并发症的发展导致患者预期寿命少于十年，应该与患者重新讨论，这可能导致患者决定选择“等待观察”（WW）的策略。

表6.2.2：筛查检测到的前列腺癌的主动监测（具有长期随访的大型队列）

*在初始主动监测后接受积极治疗的患者

CSS=癌症特异性生存期;FU=随访;mo=月;N=患者数;n.r.=未报告;OS=总生存期;RP=根治性前列腺切除术。

通过任何方法实施根治性前列腺切除术（RP）的目标都是在尽可能保留盆腔器官功能的同时根除癌症。该手术涉及切除整个前列腺及其完整包膜和精囊，随后进行膀胱尿道吻合术。

手术方法已从会阴和耻骨后开放手术扩展到腹腔镜和机器人辅助技术；吻合术也从Vest近似缝合发展到在直视下进行连续缝合的防水吻合术，而背侧静脉复合体（DVC）和海绵体神经解剖图的绘制有助于良好的可视化该区域解剖结构，并且有可能保留勃起功能。

表6.2.3:在随机对照试验中，器官局限性疾病根治性前列腺切除术的肿瘤学结果

CSS=癌症特异性生存期;FU=随访;mo=月;PSA=前列腺特异性抗原;yr.=年。

与任何手术前一样，RP之前必须进行适当的教育并征得患者同意。围手术期教育已被证明可以提高RP术后患者的长期满意度。加强口头教育并优化书面教育材料，例如使用交互式多媒体工具和术前患者个性化的3D打印前列腺模型，已被证明可以提高患者的理解和满意度，应考虑以患者为中心的护理优化。

一项系统回顾表明，在根治性前列腺切除术（RP）期间进行盆腔淋巴结清扫术（PLND）并未改善包括生存率在内的肿瘤学结果。此外，两项随机对照试验（RCTs）也未能证明扩大清扫术与有限清扫术相比在早期肿瘤学结果上有益处。

扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）包括切除位于外髂动脉和静脉上方的淋巴结，以及位于闭孔神经的头侧和尾侧闭孔窝内的淋巴结，还有位于髂内动脉内侧和外侧的淋巴结。使用这种手术策略，大多数患者都能得到正确的分期，因此，ePLND为分期和预后提供了准确的信息。

虽然目前尚无随机对照试验（RCTs）的数据，但来自前瞻性队列研究的数据对比了接受根治性前列腺切除术（RP）后病理学检查定义的pN+患者（即淋巴结阳性患者）的生存情况，这些数据显示，与放弃根治性前列腺切除术的淋巴结阳性患者相比，接受根治性前列腺切除术的患者可能有生存益处。因此，对可疑淋巴结进行冰冻切片检查没有意义。

前哨淋巴结活检（SNB）的合理性基于这样一个概念：前哨淋巴结是最先被转移的肿瘤细胞侵袭的淋巴结。因此，如果前哨淋巴结为阴性，则可以避免进行扩展的盆腔淋巴结清扫术（ePLND）。

前列腺内注射吲哚菁绿（ICG）已被用于可视化与前列腺癌相关的淋巴结以进行前哨淋巴结活检。在一项随机对照中，Harke等人随访22.9个月发现，在ICG指导的盆腔淋巴结清扫术中，更容易找到含有癌症的淋巴结，但生化复发（BCR）没有差异。

一项包含21项研究的系统回顾（SR）显示，前哨淋巴结活检在检测ePLND中男性转移瘤的敏感性为95.2%，阴性预测值（NPV）为98.0%。然而，这篇综述受到了如何定义和执行前哨淋巴结活检的广泛异质性的阻碍。这促成形成一份专家共识报告，以指导进一步的研究。

前瞻性SENTINELLE研究讨论了前哨淋巴结活检指导下的淋巴结清扫术与中间或高风险前列腺癌患者进行扩展盆腔淋巴结清扫术在诊断准确性方面的差异。

前哨淋巴结活检术（SNB）在检测至少有一个淋巴结转移的患者方面的敏感性、特异性、阴性预测值（NPV）和阳性预测值分别为95.4%（95%置信区间，75.1-99.7）、100%（95%置信区间，96.6-100）、99.2%（95%置信区间，95.5-99.9）和100%（95%置信区间，80.7-100）。