实战教学：对照指南要点复盘一例睾丸肿瘤的诊治全程
患者，男性，49岁。主因“间断左侧阴囊胀痛1年余，发现左侧阴囊肿物1月余”入院。 现病史 患者于1年余前无明显诱因间断出现左侧阴囊胀痛，未诉下坠感，当时未触及包块，期间在社区给予止疼药及抗感染治疗后，症状好转。当时无尿频，尿急，无会阴肿胀，无发热，寒战。 1月余前洗澡时发现左侧阴囊触及肿物，质地硬，边界清，在当地医院行阴囊彩超示：左侧阴囊有一约4X5cm包块，考虑附睾炎性包块，按附睾炎治疗20余天，仍不见好转，遂就诊于我院，门诊以“阴囊肿物”入院。 个人及家族史 既往体健，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无吸烟，饮酒史，无冶游史。已婚。有1儿1女，父母亲健在，无家族遗传病史。 专科检查 心肺(-)，双肾区叩痛(-)，下腹部无膨隆，双侧腹股沟区未触及肿大的淋巴结。阴毛呈男性分布，阴茎大小如常，左侧阴囊肿物体积增大，约5cmx6cm大小，左侧阴囊托举有沉重感，阴囊透光试验(一)。 辅助检查 入院后行盆腔 MRI：盆腔内未见明显肿大淋巴结影。左侧睾丸体积明显增大，大小约为61.7mm*51.6mm，呈等T1压脂T2等低信号影，DWI呈稍高信号，病灶内可见迂曲增粗血管影，睾丸鞘膜内可见少量条状液体信号影。
入院诊断
左侧睾丸肿瘤。
治疗经过
入院后完善相关检查，经科室讨论后，给予行经左侧腹股沟左侧睾丸高位切除术。
术者剪影
左侧腹股沟切口大约5cm
术中左侧睾丸及附睾情况
切除左侧睾丸及附睾标本
病理报告
术前及术后查AFP，HCG，LDH均在正常范围内。
出院诊断
睾丸精原细胞瘤(pT1bN0M0；S0；1A期)。
02 复盘病例 重温指南要点 疾病介绍 睾丸肿瘤是泌尿生殖系统相对少见肿瘤，占泌尿生殖系肿瘤的5%。近年来睾丸肿瘤的发病率不断增加，且在发达国家更为显著，在西方国家的发病率为(3~10)/10万[1]，而我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%~2%、泌尿生殖系肿瘤的3%~9%[2]。 睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的95%，包括精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌。其中约55%为睾丸精原细胞瘤，且为最常见的睾丸肿瘤，成低度恶性，好发于35-45岁，多为单侧。 病因分析 精原细胞瘤在发病原因上，比较明确的高危因素包括睾丸发育不全综合征（如隐睾症、尿道下裂、少弱精症、性发育异常等)，一代直系亲属中有睾丸肿瘤病史或患者本人既往有睾丸肿瘤病史[3]。 诊断与鉴别 精原细胞瘤初步诊断主要靠临床表现、阴囊超声和腹盆部CT/MRI等影像学检查及血清肿瘤标志物的检查，但诊断明确的指标----“金标准”仍是病理学结果。须以下几种疾病鉴别： ➢ 畸胎瘤：相对少见，仅占睾丸生殖细胞肿瘤的1%；儿童多见，特征性的表现为肿瘤内可见到脂肪成分或钙化；血清学检查中AFP、β-HCG水平升高对诊断也有一定的帮助。 ➢ 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：是小儿睾丸肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其发病可能与隐睾、遗传、外伤及感染有关；AFP明显升高，通常大于1000mg/L(正常<20mg/L)。由于肿瘤坏死明显，因此MRI增强扫描表现为明显的不均匀强化。 ➢ 胚胎癌：发病高峰在25-35岁之间，恶性程度高，常侵犯周围包膜，体积较小时即可发生远处转移；增强扫描呈结节状或斑片状明显不均匀强化，AFP及-HcG1项或2项同时升高。 ➢ 淋巴瘤：多发生在50岁以上患者，是老年男性最常见的睾丸肿瘤。CT表现为类圆形肿块，界清，均匀等密度。MRI表现为肿块边界清楚，信号均匀，T1WI、T2WI均呈稍低信号，轻度强化。 肿瘤分期 TNM分期（UICC，2016年，第八版 ; 与2023年CUA指南）
治疗方式
精原细胞瘤一旦明确后，首先需要经腹股沟根治性睾丸切除手术，根据术后的分期，来选择治疗方案包括密切随访、放疗及化疗。
对于I期精原细胞瘤(SGCT ; CS I)治疗来说：
➢ T1aN0M0：
可密切随访，随访策略为反复腹膜后区域检查；
➢ T1bN0M0：
①化疗：可单药顺铂/卡铂，因卡铂化疗毒性相比顺铂毒性低，指南推荐单周期卡铂。
单周期卡铂化疗（浓度-时间曲线下面积，AUC=7)计算方法：单周期卡铂剂量=7×[肾小球滤过率(GFR，ml/min)+25]mg。
②放疗：靶区位置为主动脉旁或主动脉旁加同侧髂血管淋巴结区域，适合于年龄较大或不适合化疗患者[4]。
随访
目前国内尚无睾丸生殖细胞肿瘤患者的大规模数据，仍参考欧美相关资料。
根治性切除术后及辅助治疗的I期睾丸精原细胞瘤监测如下图：
03 病例总结
I期睾丸精原细胞瘤预后良好，对于依从性强的患者，密切随访可以作为首选方案。但对于中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南推荐T1bN0M0分期的患者根治术后，可以单药单周期卡铂化疗或放疗。
目前医生对ERAS和精准治疗理念逐渐被重视。如何选择恢复快、特异性以及敏感性高的治疗方法，这就要求我们在临床工作中，针对不同患者制定适合自己的个体化治疗方案，以及如何提高患者的OS和PFS，将是未来我们作为医生思考的重点。
参考文献：（上下滑动阅读） [1] PARK JS, KIMJ, ELGHIATY A, et al. Recent global trends in testicular cancer incidence and mortality Medicine (Baltimore) . 2018. 97: e12390 [2] PANFC, GUANY, LIH, et al. Urologic cancer in China. Jpn J Clin Oncol, 2016, 46: 497-501 [3]PETTERSSONA, RICHIARDI L. NORDENSKJOLD A, et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med. 2007. 356: 1835-1841 [4]郭应禄，那彦群，叶章群，黄健，张旭，等主编.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M]，2022版，北京，科学出版社，2022：223
主治医师，硕士研究生，中国共产党党员。
中华医学会泌尿外科分会会员，泌尿外科学习联盟通讯编委，河南省泌尿外科及男科肿瘤专业委员会青年委员，河南省医学会科普协会泌尿外科分会委员，新乡市抗癌协会泌尿及男生殖肿瘤专业委员会委员。
全国青年医师前列腺激光手术大赛优秀奖，第二届河南省医学会绿激光大赛优胜奖，第三届新乡市腹腔镜大赛三等奖。
曾在北京大学第三医院泌尿外科跟随著名泌尿外科专家马老（马潞林）和张树栋老师系统学习泌尿外科腹腔镜技术、清华大学附属北京清华长庚医院结石培训班学习泌尿系结石以及中欧泌尿外科联盟培训（CEUEP）。
擅长泌尿系结石，感染，肿瘤，畸形，外伤处理，以及男科疾病的诊治。尤其对上尿路、下尿路结石，前列腺微创手术，肾及肾上腺肿瘤，膀胱肿瘤，男科疾病等治疗更有独特见解。
发表国家级论文4篇。参加编辑书籍3本。
毕业于新疆医科大学，2020年开始从事泌尿外科工作，熟练掌握泌尿外科常见病，多发病的诊疗方法并且熟练掌握泌尿系疾病的微创手术技巧，擅长泌尿系结石、前列腺增生症、前列腺炎、肾囊肿、精索静脉曲张、泌尿系相关肿瘤、男科等疾病的治疗。
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编辑：蔡宇婷 审核：王欣 终审：郭涛